2023年，达州市医疗保障基金监管工作将按照“1362”工作思路持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为。

　　强化一个意识。以党的二十大精神为统领，将习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神落到实处，提高政治站位，强化政治意识，落实政治责任。

　　开展三类监管。一是持续开展专项整治。继续会同公安、卫健等部门部署开展打击欺诈骗保专项整治行动，聚焦购药、门诊特殊疾病、精神病、检验检测、康复理疗等重点领域开展专项检查。二是持续做好飞检处置。配合做好全国、全省飞行检查相关工作，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《达州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，严肃处理违法违规典型。三是持续开展全覆盖检查。对全市定点医药机构进行全覆盖现场检查、全覆盖处置。开展经办机构内部审计整改“回头看”，对经办机构内控风险进一步评估，对内控制度建设进一步完善。

　　完善六项制度。一是完善监督检查制度。完善日常巡查机制，发挥驻院监督员作用。用好《统筹区内集中检查和联合办案工作规则（试行）》，着力构建案件办理统一领导和协调机制。二是完善综合监管制度。发挥医疗保障基金监督委员会联席会议的作用，加强部门沟通，落实信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接等工作制度，着力构建新时代医保基金监管多部门发力新格局。三是完善智能监控制度。充分发挥智能监控子系统智能审核和监管作用，用好“四合一”监管平台场景监控功能。探索开展DRG支付方式和门诊共济、生育保险的监管规则研究，加强对重点病组的日常智能审核和监管。四是完善举报奖励制度。完善我市《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，做好政策解读。五是完善信用管理制度。将定点医药机构及其相关工作人员、参保人逐步纳入评价体系，进一步健全守信激励和失信惩戒机制，形成信用档案、信用承诺、信息归集、信用评价、监控预警、信息披露、结果应用、异议处理、信用修复等全链条闭环式信用监管。六是完善社会监督制度。继续组织开展集中宣传月活动，公布举报电话，开通“码”上举报，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。加大对行政处罚案例的曝光力度，强化警示震慑作用。

　　实现两个提升。一是提升监管队伍能力。举办案件业务实操培训，丰富培训内容，提升全市行政执法人员的业务能力素质。二是提升案件办理质量。规范行政执法裁量权，推进严格规范、公开文明执法。开展案件评查，通过以查代训，以案说法形式，提高全市医保基金监管办案质量。完善信息报送格式和内容要求，提升信息报送质量和时效。□达州市医疗保障局