《达州市医疗保障局关于印发达州市医保医师管理暂行办法的通知》​

　　一、起草背景

　　2017年，国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），提出“积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，促进医疗机构强化医务人员管理”。在随后的深化医改工作任务中都列为重要内容，国家和省深化医改重点工作任务也再次强调要做好此项工作。2019年，《国家医保局人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》（医保发〔2019〕46号）中明确要求：各统筹地区要建立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资格的核定管理。2020年6月，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），要求“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒”；并再次提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。可以看出，每年的医改目标任务都在不断强调对医务人员医疗服务行为的监管，因此，建立定点医疗机构医保医师医疗服务管理办法是近年来医疗保险管理上改革创新的重要任务。在制度层面对医务人员的医疗服务行为进行了规范，对定点医疗机构使用医保基金监管进行了延伸，构建起精确化的监管新模式。对我市而言，通过智能审核监控系统、DRG付费监管系统、医保医师管理办法，建立事前、事中、事后的完善地监管体系，更加有效发挥使用医保基金的监管作用。

　　正是在这一背景下，我们借鉴成都、眉山、绵阳等地做法，结合我市实际，多次征求相关部门和各等级医疗机构代表的意见和建议，最终拟定《达州市医保医师管理暂行办法》。

　　二、目的意义

　　为进一步规范医疗保障定点医疗机构医保医师服务行为，有效促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗，切实维护参保人员合法权益，建立和谐的医、保、患关系。

　　三、政策依据

　　《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》（医保发〔2019〕46号）、《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法（2020年版）》和《达州市人民政府关于进一步加强医疗保障基金管理的意见》（达市府发〔2020〕29号）。

　　四、主要内容

　　（一）管理对象

　　是指取得执业医师、中医（专长）医师、执业助理医师、乡村医生执业资格，经卫生健康、中医药管理部门注册，在达州市定点医疗机构执业，自愿为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，接受医疗保障部门监督管理并签订服务协议的医师。

　　（二）登记管理

　　医保医师实行协议管理。医保医师协议登记管理按照自愿申请、资格初审、资格确认程序进行，经资格确认的医师，即取得医保医师资格并签订医保医师服务协议。定点医疗机构负责及时将医保医师信息向所在统筹地区医保部门报送登记。医保医师执业地点发生变化的，要按程序，重新申请进行登记并签订服务协议。医保医师退出定点医疗机构执业的，定点医疗机构要及时申报办理注销手续。经卫健或中医药管理部门批准的多点执业医师，由执业所在定点医疗机构分别报送。

　　（三）管理措施

　　本办法采取对定点医疗机构医保医师的医疗服务违规行为实行记分制管理。每个自然年度初始分值为12分，根据医师发生的违规行为进行相应的扣分，记分在一个自然年度内累加计算，一个记分周期期满后，重新开始下一个周期记分、扣分。对同一种不良执业行为涉及多种扣分情形的，按扣分分值高的情形予以扣分。一次检查、审核发现医保医师多次违反同一种扣分情形的，按发生一次违规行为予以扣分。

　　（四）违规处理

　　一个自然年度内医保医师因违规行为被扣分，按以下方式处理：

　　扣分达5分的予以警告提醒；扣分达6分的予以约谈；扣分达7分的，暂停医保医师资格1个月；扣分达8分的，暂停医保医师资格2个月；扣分达10分的应组织学习医保政策并暂停医保医师资格3个月；扣分达12分的，暂停医保医师资格12个月。对连续三年累计扣分达24分及以上，记入医保医师黑名单，从记入黑名单之日起三年内不予纳入医保医师管理。

　　五、配套措施

　　要实现对医保医师医疗服务行为的有效监管，强化信息建设是关键，市医疗保障部门建立全市统一的“医保医师违规行为记分信息系统”，与医保金保系统、医保智能监控系统等实现数据对接，实行网络化、动态化管理。各级医保部门应明确专人按程序在“达州市医保医师违规行为记分信息系统”如实记录医保医师违规处理（含经办机构发现和行政检查发现情形）扣分、考核等相关情况。并建立医保医师医疗服务奖励机制，对执行医保政策到位、医疗服务周到、群众满意度高的诚信医保医师给予表彰奖励。对积极参与医保部门组织的专家论证、风险评估、监督检查等工作的，每参加1次，加分0.1分，同时可抵减年度扣分。

　　六、重点强调

　　（一）医保医师暂停服务期限可跨年度计算，暂停医保医师资格期间，当事人开具的处方发生的费用，医保不予报销（急救、抢救除外）。

　　（二）定点医疗机构被暂停医保医师资格的人数达到该医疗机构（科室）医师总数的40%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%），医保部门可以暂停该科室医保服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。

　　（三）医保部门发现的违法违规行为涉及其他部门管理职责的，依法移送相关部门；涉及犯罪的，依法移送司法机关处理。

　　（四）定点医疗机构应当把医保医师执行医保政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核挂钩。同时，应向社会公开监督方式，接受参保人员和社会各界的监督。