各县（市、区）人民政府，达州高新区管委会，市级有关部门（单位）： 

《达州市基本医疗保险实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作方案》已经市政府同意，现印发你们，请遵照执行。 

按照《党中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《四川省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》（川办函〔2018〕2号）和《达州市人民政府办公室关于印发达州市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（达市府办函〔2018〕101号）等要求，为更好地保障我市参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，结合达州实际，制定我市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革（以下简称DRG付费改革）工作方案。 

一、总体要求 

（一）指导思想。 

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神，紧紧围绕党中央国务院关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的决策部署，不断提升医保工作科学化、精细化、信息化、规范化管理水平，激发医疗机构规范医疗行为、控制运行成本、合理收治患者，引导医疗资源合理配置，建立健全并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的DRG付费方式改革体系，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续健康发展。 

（二）基本原则。 

1．坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。以基金收支预算管理为基础，实行医保付费总额控制，市本级、各县（市、区）分账结算，开展病组点数法付费，科学合理确定分组与付费标准，建立合理适度的激励约束机制，推进全市按DRG付费方式改革。 

2．坚持“统一编码、统一分组、统一点数”的原则。统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等基础编码，完善我市医保信息系统，做好数据规范的基础工作。结合国家DRG分组的主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（A-DRG）标准，根据历史数据对全市疾病诊断进行科学合理分组。鼓励医疗机构在保证医疗服务质量的情况下多劳多得，促使医疗机构主动降低医疗服务成本，提升服务质量，在医疗机构之间形成良性竞争。 

3．坚持“稳步推进、分步实施”的原则。根据我市医疗保险支付方式改革规划进度，稳步推进我市DRG付费工作，确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇。按照“第一年打基础、第二年全覆盖”的工作思路，先对全市二级甲等及以上定点医疗机构进行DRG付费方式改革，再覆盖其他定点医疗机构。 

4．坚持“公开、公平、公正”的原则。公开DRG付费各项标准、方案、结果，公平结算各家医疗机构费用，公正分析各医疗机构实际情况，结合大数据，建立动态维护机制。 

二、工作目标 

通过“总额控制下按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费”的方式，推动医保部门与医疗机构之间建立平等高效谈判机制，促进医疗机构主动降低成本，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，维护参保人员合法权益，利用DRG原理，提高医保基金精细化管理水平，确保医保事业可持续健康发展。 

2020年3月，全市启动按DRG付费方式改革试点工作。2020年8月底前完成全市二级甲等及以上定点医疗机构DRG分组和分值确定。2020年10月，全市二级甲等及以上定点医疗机构试运行。2021年向符合条件定点医疗机构推广，实现DRG付费。 

三、推进计划 

（一）前期筹备阶段（2020年3月—2020年4月）。 

1．成立DRG付费工作领导小组。成立由市政府分管领导任组长，市政府联系副秘书长、市医保局、市财政局、市卫生健康委、市中医药管理局主要负责人为副组长，相关单位分管负责人为成员的领导小组（名单附后）。领导小组下设办公室和技术标准小组、医院指导小组、联网信息小组、培训评估小组等技术保障小组，明确工作职责和工作时限，建立协调机制，促进工作的推进和落实。 

2．确定第三方专业服务机构。市医保局争取省医疗保障局支持，市财政局落实DRG付费方式改革项目经费预算，通过购买第三方服务的形式提供专业技术支持，资金来源通过财政资金或银行、保险公司等机构多渠道筹集。 

3．组建专家组。由卫生健康、中医药管理、医疗保障部门和医疗机构等组建专家组。专家组与第三方服务团队共同确定病种分组、各组点数和调整系数等指标。 

4．开展培训宣传。对县（市、区）医疗保障部门、定点医疗机构开展全方位多层次的专项培训，提升对DRG付费工作的认识，促进医疗机构优化内部管理模式，规范病案数据管理，加强信息化建设，激发医疗机构内生动力，共同推进DRG付费工作。 

5．开展接口改造和信息系统建设。DRG分组对医疗数据的精度和广度要求较高，精度越高广度越大分组结果越精确，为确保医疗机构将更详细的病案信息、诊疗信息等数据与医保部门实时上传，对医疗机构和医保部门信息系统进行接口改造。 

6．采集、分析、整理数据。通过新建立的病案采集接口，采集医疗机构的历史病案首页数据（历史数据采集时间段为2017年至2019年）和医保同期的结算数据，分析医保的历史结算数据和医疗机构的电子病案首页数据，确保结算数据完整、规范。 

（二）试点实施阶段（2020年5月—2020年8月）。 

1．确定纳入DRG付费的医保基金预算总额。结合我市实际，在充分考虑医保基金支付能力的前提下，制定全市医保基金支出预算总额。同时结合首批纳入DRG付费医疗机构范围等情况，确定2020年度我市DRG付费的医保预算总额，制定DRG付费办法。 

2．开展DRG分组及分值计算。 

（1）规范基础编码。统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等基础编码，完善我市医保信息系统，做好数据规范的基础工作。指导各定点医疗机构规范病案首页信息、医保收费信息，完善相关支撑信息系统。 

（2）DRG分组及确定。按照统一分组原则，结合国家DRG分组的主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（A-DRG）标准，根据采集、整理后历史数据对全市疾病诊断进行初步分组；将初步分组结果发送给医疗机构，与医疗机构进行首轮沟通讨论；收集医疗机构的反馈意见，对分组情况进行校正，直至医疗机构基本认可，确定我市的DRG分组。 

（3）计算DRG分组点数。通过历史数据计算各DRG分组权重点数；与医疗机构进行沟通，讨论和确定分组权重点数；预测当年每个月的点数比例。 

3．商议DRG付费结算方式。 

（1）按月核算费用及预拨。各医疗机构每月上报实际发生的住院病例数据后，进行每月的基金分配核算工作。当确定各医疗机构当月拨付总额后，将其中大部分基金额度分配给各医疗机构作为当月实际分配额进行预拨；将剩余的基金额度纳入激励机制基金池。 

（2）年终决算。根据当年医疗机构所有病例及单据，结合基金分配质量控制管理体系，确定当年每个医疗机构的鼓励系数值；将激励机制基金池内当年基金额度通过鼓励系数确定医疗机构年终激励额度；结合各医疗机构每月预拨情况和年终激励情况，完成各医疗机构的年终决算，并进行年终拨付。 

4．模拟运行。模拟运行期间，市本级、县（市、区）医疗保障部门按原支付方式与定点医疗机构进行结算，运用结算数据与DRG预结算数据进行模拟比对，判断系统运行情况、病种入组率、编码准确率，测算结算数据差异，优化DRG分组方案，完善DRG结算平台。 

（三）总结推广阶段（2020年9月—2021年）。 

1．稳妥推进DRG付费方式改革工作。建立完善医保经办机构与定点医疗机构的交流沟通机制，及时研究解决在工作实施过程中遇到的困难和问题，并对定点医疗机构进行配套改革提供数据支持。完善约束激励机制，保证医保基金安全，维护参保人员权益，调动医务人员积极性。 

2．对实施DRG付费试点工作进行总结评估。不断完善DRG付费实施细则、特病单议议事规程等制度，完善医疗服务价格、收费等管理政策。 

3．在综合评估二级甲等及以上定点医疗机构实施DRG付费效果的基础上，逐步覆盖符合条件的定点医疗机构。 

四、责任分工 

DRG付费方式改革工作由市医保局牵头，市财政局、市卫生健康委、市中医药管理局配合，明确责任分工，形成工作合力，建立健全推动DRG付费工作机制，确保工作扎实推进。 

医疗保障部门负责制定并组织实施按DRG付费方式改革方案，拟定相关配套政策和管理措施，做好购买第三方机构服务的招标采购工作，协调解决具体工作推进中的问题，加强对医疗服务行为的考核和监管。 

财政部门负责DRG付费方式改革工作的软件开发、聘请专家团队、系统培训、服务费等相关经费纳入经费预算，给予经费保障，指导完成政府购买服务的招标采购工作。 

卫生健康、中医药管理部门负责完善病案信息质控管理体系，夯实疾病分组的信息数据基础，组织病案编码知识培训，协同做好医疗机构病案首页信息和费用数据采集工作，规范医疗机构和医务人员医疗服务行为。 

五、工作要求 

（一）提高思想认识。实施DRG病组点数法付费是推进基本医疗保险支付方式改革的重要举措，对保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长有重要促进作用。各级各部门要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的原则，切实加强组织领导，认真做好组织实施，确保将此项工作抓紧、抓实、抓好。 

（二）加强协调配合。病组点数法付费工作既是上级的要求，也是我市医保改革创新的重点工作。各级各部门要加强沟通协调，形成工作合力。医疗保障部门要发挥牵头抓总的作用，各成员单位要密切配合，大力支持，按照时间进度编制好基金支出预算；加强与定点医疗机构的协商，认真制定方案和操作流程；进一步完善服务协议，针对付费特点确定监控指标，将监控指标纳入协议管理。 

（三）加大惩处力度。市医保局要严格执照定点医疗机构协议管理要求，根据基本医疗保险多元复合式支付方式的特征，会同市卫生健康委、市中医药管理局建立病案质量管理、医疗服务效率、医疗质量安全、医疗费用控制、诊疗行为规范等考核评价办法，将考核结果与医保基金结算挂钩。对按DRG付费方式改革中产生的虚编病历和疾病主要诊断等相关骗保行为，以及分解住院、高套诊断、过度医疗、推诿病人等违规行为，制定配套的监管措施，开展专项检查，严厉查处违法违规行为。 

（四）强化宣传培训。DRG病组点数法付费涉及定点医疗机构和参保人员利益调整，社会关注度高。要高度重视宣传工作，有针对性地加大宣传力度，促使各定点医疗机构、广大医务人员和参保人员了解其重要意义，争取定点医疗机构及社会各界特别是新闻媒体的支持。要组织专门培训，帮助经办机构、定点医疗机构工作人员准确理解政策，特别是正确引导定点医疗机构及医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为，确保DRG付费工作顺利推进。 

附件：达州市基本医疗保险实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革领导小组名单 

附件

组    长：邓瑜华 市委常委、常务副市长

副组长：李    超 市政府副秘书长

               唐增敏 市医保局局长

               李   敏 市财政局局长

               唐志坤 市卫生健康委主任

               戴   婕 市中医药管理局局长

成   员：官晓燕 市医保局副局长

               张   军 市财政局副县级干部

               周家伟 市卫生健康委副主任

               雷晓柳 市中医药管理局副局长

               康   丰 市医疗保障事务中心副主任 

领导小组办公室设在市医保局，办公室主任由唐增敏同志兼任，办公室副主任由官晓燕同志兼任，负责相关工作的统筹、协调。各县（市、区）人民政府、达州高新区管委会参照成立基本医疗保险实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革领导小组，负责做好相关工作。