柏占辉等代表：

你们在市四届人大六次会议上提出《关于基层收缴医疗保险工作发现问题的建议》（第173号建议）收悉。现将办理情况函告如下：

一、关于城乡居民门诊统筹费用购药问题

按照《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》（达市府办〔2019〕42号）规定，我市建立了居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障参保居民普通门诊医疗、一般诊疗（含挂号、诊查、注射输液、药事服务等）、零售药店购药，每人每年限额120元。门诊费用统筹金按比例支付，在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用，实行单次结算，统筹金支付50%、个人支付50%。城乡居民参保人员可以在我市所有定点零售药店购药，没有限制只能在固定几个药房购药。

二、关于城乡居民门诊统筹费用“清零”和使用问题

按照《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（国保发〔2019〕30号）规定，要求实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。我市在此之前是实行门诊统筹账户制度，即变相个人账户，规定从居民医保基金中按每人每年90元的标准划转建立门诊统筹账户，用于支付参保居民的普通门诊医疗费用、一般诊疗费、零售药店购药费用和住院自负医疗费用。由于门诊统筹政策既无起付线、又无分担比例，且门诊统筹账户余额可结转下年度使用，导致基金支出增大，门诊统筹“统而不筹”，没有起到调剂平衡的作用。2019年国家审计署审计反馈意见指出，要规范城乡医保门诊统筹制度，取消城乡居民变相个人账户，加强门诊统筹基金管理。

按照文件要求，我市在2020年取消了变相的个人账户，故2020年（不含2020年）以前年度个人门诊统筹费用不“清零”，2020年后建立了城乡居民门诊统筹制度，则应按现行制度执行。

    按照《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》规定，医保基金只能支付医保合规医药费用，不能冲抵个人缴费。

三、关于城乡居民门诊特殊疾病申办和报销问题

（一）申报认定。按照《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》（达市府办〔2019〕42号）和《达州市医疗保障局关于规范基本医疗保险门诊特殊疾病经办工作的通知》（达市医保办发〔2021〕2号）规定，按照属地管理原则，全市二级及以上定点医疗机构为门诊特殊疾病认定机构，其中精神类疾病由二级甲等及以上专科医院或内设精神病科室的三级医院认定，辖区内无二级甲等及以上专科医院的，可在达州市内其他地区同级别医院申请认定。认定实行认定机构间资料互认，认定机构不得无故拒绝认定申请，不得强迫申请人在本院检查和就诊住院。

（二）就医购药。按照《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》（达市府办〔2019〕42号）和《达州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（达市府办〔2020〕72号）规定，我市公布的基本医疗保险定点医疗机构为门诊特殊疾病治疗和供药机构。在我市行政辖区内居住的门诊特殊疾病人员，第一类门诊特殊疾病人员应当在我市定点医疗机构就医购药；第二类门诊特殊疾病人员应当在我市定点医院就医治疗。在我市行政辖区外居住且办理了长期异地就医备案的门诊特殊疾病人员，第一类门诊特殊疾病人员可以在备案异地或者我市定点医疗机构就医购药，第二类门诊特殊疾病人员可以在备案异地或者我市的定点医院就医治疗。可见，按照门诊特殊疾病的类别，参保人员可以选择到全市定点医疗机构就诊购药，没有限制只能到指定的一家医疗机构就诊报销。

四、关于推进门诊统筹制度和门诊特殊疾病管理制度健康发展问题

为进一步推进医疗保障制度改革，强化医保基金监督管理，一方面，我局已经研发上线智能审核系统、大数据分析系统和“进销存”管理系统，同时正在着手优化门诊特殊疾病管理服务，拟通过引入“第三方”管理服务机制，上线“门特管理信息系统”加强医保基金支出管控，拓展经办管理服务范围。另一方面，将不断完善居民门诊统筹和门诊特殊疾病制度，量力而行，尽力而为，稳步提高居民门诊统筹和门诊特殊疾病待遇水平，推进门诊统筹制度和门诊特殊疾病管理制度健康发展。

最后，再次感谢你们对医保工作的大力支持！

                达州市医疗保障局

                2021年7月21日

（联系人：待遇保障科  梁峰  2537366，15984759139）