各县（市、区）医疗保障局、市医疗保障事务中心：

　　为加强医疗保险基金支付范围管理，严格规范外伤医疗费审核界定和报销程序，确保医保基金合理开支和安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《达州市职工基本医疗保险管理办法》《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》等相关文件精神，现就进一步加强医疗保险外伤调查工作提出如下意见，请抓好贯彻执行。

　　一、明确外伤调查工作责任主体

　　各级医疗保障部门为医疗保险外伤调查工作管理机关，负责制定外伤调查政策文件和操作规程；受理和协调处理参保患者外伤医疗费用报销问题的各类申述。各级医疗保障经办机构为外伤调查的具体办理机构，负责协调开展医疗保险外伤调查及审核报销工作。

　　统筹区内，外伤调查工作实行属地管理，市医疗保障部门负责市管九家医疗机构接诊外伤患者的调查工作，各县（市、区）医疗保障部门负责辖区内医疗机构接诊外伤患者的调查工作。

　　全市参保人员跨县（市、区）就诊的，外伤调查以就诊地医疗保障部门组织开展为主，参保地协助开展为辅；统筹区内转诊转院外伤患者受伤原由的调查工作由转出地医疗保障部门负责；参保患者在统筹区外发生外伤事故的，由参保地医疗保障部门组织人员开展外伤调查。

　　二、严格意外伤害医疗费审核支付

　　本市医疗保险参保人员在日常工作、生活中受到意外的、偶然的、不可预见因素造成意外伤害的，纳入医疗保险外伤调查，按规定启动调查程序，并视调查核实情况确定是否纳入医疗保险基金支付。

　　医疗保险基金不予支付的范围适用《中华人民共和国社会保险法》、《达州市职工基本医疗保险管理办法》和《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》等法律法规及政策文件的规定。法律法规及政策有新规定的，按新规定执行。

　　三、落实外伤调查工作规范

　　（一）实行外伤住院申报制。各级医疗保障经办机构应加强宣传，在官方网站、服务窗口及组织各定点医疗机构在醒目位置张贴外伤调查程序规范及办理外伤就医申报备案所需资料。告知统筹区内住院的外伤患者，要在入院后两个工作日内，持入院首诊记录、《达州市基本医疗保险外伤调查登记表》、承诺书、患者社保卡或身份证、代办人身份证等资料，到就诊医院医保办申报备案。

　　各级医疗保障经办机构应当组织人员按天（节假日顺延）收集各定点医疗机构当天已备案的所有外伤病人信息汇总电子表。并告知统筹区外住院治疗的外伤患者，原则上应在入院后两个工作日内向参保地医疗保障经办机构职能科（股）室电话申报备案，再按相关程序处理。患者出院前凭身份证或社保卡、门急诊（住院）病历、外伤调查相关佐证材料至所属辖区医疗保障经办机构窗口进行申报。

　　（二）实行首诊医生首问询查制。各级医疗保障经办机构要加强定点医药机构协议管理，约定首诊医生义务。统筹区内，定点医疗机构接诊外伤患者时，首诊医生应及时问询调查和详细记录参保人员外伤时间、地点、原因、部位、经过、见证人（六要素），记录不得使用“不慎摔伤”、“因外伤所致”、“从高处坠落”等模糊不清的描述用语，原则上应记录2人或2人以上的见证人。登记内容应有患者（或家属）的确认签字，签字确认的资料原则上一律不予更改。首诊医生应当履行告知义务，并协助患者（或家属）到医院医保办申报备案。首诊医生要及时、如实填写外伤病人首诊病历和《达州市基本医疗保险外伤调查登记表》。

　　（三）实行外伤就诊协查制。各级医疗保障经办机构在接到患者外伤申报备案后，应及时与就诊医院医保办进行联系，指导医院医保办进行外伤调查。参保人意外伤害发生后在统筹区内非医保定点医院或统筹区外就医的，各级医疗保障经办机构应一次性告知参保人（或家属）办理外伤就医申报备案所需佐证材料。需要调查取证的，由各级医疗保障经办机构组织医疗保险商业保险承办机构按外伤调查相关规定进行异地核查，核查人员应不少于2人。各级医疗保障经办机构应督促医疗保险商业保险承办机构及时上报核查结果。

　　外伤调查结束后，各级医疗保障经办机构应当根据调查情况，如实填写《达州市基本医疗保险外伤调查登记表》，登记表中应有“就诊医院医保办意见签署和盖章”。如需现场核查时，应有2名以上的调查人员实地走访，并做好证人证言核查笔录或录音，核查笔录应有被调查人签字按印。

　　对核查无异常、符合医保基金支付范围的，由就诊医院按规定直接结算医保费用。

　　对核查存在异常疑难情形的，各级医疗保障经办机构应再次核查，并进行妥善处理。

　　对致伤原因明确不属于医保基金支付范围的，各级医疗保障经办机构要告知各医疗机构医保办及时否决，并及时告之患者，同时做好台账记录和资料保管，以备核对。参保患者有疑问的，应及时做好解释工作。

　　各级医疗保障经办机构要督促各医疗机构规范档案管理，严格按照病历档案管理规范，妥善保管好执行完毕的《达州市基本医疗保险外伤调查登记表》、《承诺书》等资料，以便存档备查。

　　（四）实行受伤材料佐证制。各级医疗保障经办机构在调查过程中，如需患者（或家属）提供相关佐证材料的，应在外伤患者（或家属）前来申报备案时一次性告知所需佐证材料，如属二次住院治疗的，需提供首次就诊住院病历、结报材料等。

　　（五）实行外伤调查限时办结制。调查时限一般为10个工作日，从收到患者提交的合格外伤调查资料当日算起。如因异常疑难情形需延长时限的，须向当事人说明，但最长时限不得超过30个工作日。

　　（六）实行外伤调查结果公示制。各级医疗保障经办机构应拓宽监督举报渠道，畅通监督举报电话，将外伤调查基本情况及处理意见进行公示，接受社会监督，对弄虚作假，欺诈骗保行为形成震慑，一般公示时间不少于5个工作日。

　　（七）建立部门协同机制。外伤调查工作应与各级政府、公安、社区（村委）等部门建立信息沟通机制，及时、准确掌握外伤患者资料，甄别其真实性，如需现场调查或发现疑似作假的应争取相关部门协助，进行实地调查。

　　四、强化外伤调查的责任落实

　　（一）各级医疗保障部门要加强外伤调查工作领导，组织协调各定点医疗机构和职工补充医疗保险、居民大病保险承办机构按规定和要求积极开展外伤调查工作，确保外伤调查责任落实、任务落实、要求落实、规范有序。

　　（二）各级医疗保障经办机构要确定职能科（股）室和专门人员承担外伤调查工作，外伤调查经办人员要认真履职尽责，严格按照程序开展调查工作。要加强定点医药机构协议管理，指导定点医疗机构秉着实事求是的原则开具病历和证明，杜绝模糊不详的病历记录。对工作责任不落实、把关不严，造成医保基金损失的，要及时上报各级医疗保障部门，严格追究其责任并纳入诚信档案管理。

　　（三）各级医疗保障部门要加强监管，依法查处各定点医疗机构、医疗保险商业保险承办机构徇私舞弊、弄虚作假骗取医保基金的行为，并按照《中华人民共和国社会保险法》等相关规定依法追究其直接负责的主管人员和其他责任人的责任，涉及违法犯罪的移交司法机关处理。