达市医保函〔2025〕54号
杜中伟代表：
您在市五届人大七次会议上提出的《关于加强医保基金管理，提升我市医疗服务能力的建议》（第245号建议）收悉。现将办理情况函告如下：
一、关于实行个人差异化缴费方式相关建议
从目前情况看，全省大多数统筹区城乡居民医保个人缴费都采取一档缴费，少部分统筹区采取两档缴费，主要考虑筹资的稳定以及保障参保群众基本待遇稳定。目前，达州市已执行的国家、省级医保部门规定的城乡居民医保个人缴费最低标准，如增加筹资档次，将设置较目前更高的缴费档，并对高档次缴费人员重新明确医保待遇保障水平。按照中央、国务院的总体安排，正在加快推进基本医保省级统筹，将逐步实现全省医保政策统一。此阶段，各市州无权再对基本医保政策进行调整。因此，暂无法实现增加城乡居民医保个人缴费档次。
针对您的建议，我局将持续加大向上汇报力度，争取国家、省级在出台居民筹资参保政策上，研究探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制，稳步提升制度保障能力和基金支撑能力，推动医保制度可持续发展。
二、关于优化报销政策相关建议
近年来，随着城乡居民医保基金支撑能力的增强，我局不断调整优化城乡居民医保待遇政策，建立了基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制，涵盖住院医疗、普通门诊、门诊特殊疾病、“两病”门诊用药保障、生育医疗、单行支付药品和部分高值药品报销等待遇，扩大政策受益面，切实减轻群众医药费用负担。
为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，推动建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，按照基本医疗保险省级统筹及门诊慢特病管理相关要求，我局已按程序调整全市基本医疗保险门诊慢特病保障病种范围。将诊断明确且主要依赖药物在门诊长期治疗的33种疾病纳入门诊慢性病保障范围，门诊医疗费用符合统筹基金支付范围的部分，居民医保年度报销限额内按60%报销，同时申报多种门诊慢性病患者就高享受单病种最高支付限额待遇；将病情稳定后可在门诊治疗的29种疾病纳入门诊特殊疾病保障范围，门诊医疗费用符合统筹基金支付范围的部分，按参加险种的住院医疗费用报销规定支付。病种范围较之前新增29种，政策受益面进一步扩大，进一步减轻参保人就医负担。
针对高血压、糖尿病患者群体大、药物依赖性强、并发症多等特点，为进一步减轻参保人日常负担，我局将患有高血压、糖尿病（简称“两病”）但未达到办理门诊特殊疾病标准的参保人员，纳入“两病”门诊用药保障范围单独保障，在定点医药机构产生的符合医保基金支付范围的医药费，不设起付线，统筹基金按90%比例支付，每名患者年度最高报销高血压200元、糖尿病300元，同时患有两种疾病的，最高报销500元，“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病保障政策，不重复享受待遇。
三、关于加大财政补贴力度相关建议
城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，定额筹资、按年动态调整。居民医保制度建设完善过程中，我市一直高度重视居民医保财政投入。
为减轻特殊群体负担，根据《达州市人民政府办公室关于印发〈达州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则〉的通知》（达市府办规〔2022〕8号），经相关部门认定的特困人员、孤儿、重度残疾人、低保对象、防止返贫监测对象参加达州市城乡居民基本医疗保险,个人缴费部分按规定给予资助。对特困人员、孤儿、重度残疾人给予全额资助，即每人资助400元。对低保对象、防止返贫监测对象,资助标准为个人缴费标准的75%，即2025年每人资助300元,个人缴纳100元。
近年来，我市紧盯公立医院高质量发展目标任务，通过一般公共预算安排、向上争取等方式，在财力相对困难的情况下，不断优化调整支出结构，持续加大对公立医院财政资金的投入力度，为我市医疗卫生健康事业高质量发展提供了坚实的财力保障。全市一般公共预算医疗卫生健康支出从2020年的56.46亿元增加到2024年的67.61亿元，年均增速达4.94%。2024年我们成功争取中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目落户达州，聚焦“提升市县级公立医院诊疗能力、加强智慧医院建设、控制医疗费用不合理增长”三大关键，通过实施诊疗格局重塑、医疗能力提升、三明经验创新、智慧建设增效、医院管理强质等5大行动19个项目，3年总投资12.86亿元（其中中省补助6.5亿元、市县补助5亿元、医院自筹1.36亿元），力争将达州建成川渝陕结合部区域医疗高地，全国公立医院改革经验探索源地，实现服务水平极大提高、运营成本极大降低，医疗能力极大优化、就医体验极大优化，医务人员极大满意、人民群众极大满意的“一高一低两优两满意”目标。
城乡居民医保制度建立以来，财政补助一直占据城乡居民医保基金收入的60%以上，是城乡居民医保筹资的主要来源。财政补助标准也在持续提高，从2003年制度建立之初的20元，已提高到2024年的670元，增长了30多倍。2024年全市各级财政对居民医保基金补助达32亿元。近年来，我局持续加强同财政、卫健、税务等部门的沟通协作，形成合力撑起群众“健康伞”，不断提升医保基金管理水平，推动医保基金提质增效，确保基金平稳运行。
合理筹资、稳健运行是医保制度可持续的基本保证。从制度实践看，人口老龄化、疾病谱变化、新药新技术大量应用和医保保障范围的拓宽，对居民医保基金支出压力较大。居民医保财政补助持续提高，在医疗费用持续增长的背景下，有效支撑了制度保障功能长期稳定发挥，并巩固提高了参保群众待遇水平。对于您提出的相关具体建议，我们将会同财政部门在研究完善居民医保筹资机制中加强调研论证，切实保障好群众权益。
四、关于规范医疗服务行为相关建议
关于您提出的规范医疗服务行为相关建议，2024年，我市联合市卫生健康委、市公安局等5部门开展了整顿医疗秩序维护人民群众健康权益专项行动，组建整顿医疗秩序维护人民群众健康权益工作专班和市级专家指导组，明确各职能部门职责，重点整治群众反映问题较多、矛盾较突出的医疗机构，利用半年的时间开展专项整治。专项整治期间，卫生健康行政部门共检查机构432户（次），行政处罚56户（次）、20人（次），吊销机构2家，罚没金额210.369万元，注销机构5家；医保部门共检查机构990户（次），解除协议427户（次），行政处罚247户（次），罚没金额639.33万元；公安部门立案7件，抓捕12人；市场监管部门共检查机构3868户（次），行政处罚312户（次），罚没金额560.16万元；药品监管部门共检查机构2046户（次），行政处罚259户（次），罚没金额343万元。
聚焦伪造医学文书、超执业许可范围开展诊疗活动等方面，组织开展整顿医疗秩序维护人民群众健康权益专项执法检查，组建4个市级专项检查组，采取“专家+执法”“一院一专班”方式，对132家民营医院全覆盖开展现场督导核查，行政处罚33户（次）、9人（次），吊销2家，罚没金额136.999万元，注销4家。同时，针对违规开具《居民死亡医学证明（推断）书》倒卖、泄露逝者及其亲属信息等问题，组织执法人员开展专项检查，全市共检查151家医疗机构，发现并整改问题42个，下达卫生监督书25份。
根据国省统一部署，扎实开展了异常住院病例核查工作，2024年度，经组织专家对9家机构、24份病例进行核查，共发现6个方面15个问题，涉及金额28836.35元。按照大型医院巡查方案要求，2024年度，对宣汉县人民医院等6家医疗机构开展了大型医院巡查工作，通报并完成问题整改178个。
您的建议内容全面，从实际出发，对我们的工作很有参考价值。下一步，我局将持续加强与卫生健康、市场监管、公安等部门协作联动，进一步规范医疗机构诊疗行为，做到合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药，切实减轻医保基金压力和群众经济负担。
五、关于医保改革相关建议
深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。为防范基金支付风险，提高医保基金精细化管理水平，激发医疗机构规范医疗行为、控制运行成本，引导医疗资源合理配置，促进医保制度长期可持续健康发展，2020年以来，我局会同市财政局、市卫生健康委、市中医药管理局稳步推进，经评估于2021年在病案首页质量相对较好的26家二级甲等以上医疗机构开展DRG付费改革试点，2022年在总结前期经验基础上改革扩面至全市所有有住院业务的医疗机构。
实施DRG付费改革4年来已取得阶段性成效：2024年度被省医保评为支付方式改革先进市，2024年度实现相关指标“三降两升”的良好趋势。一是“三项重要指标”首次下降。住院总费用同比减少医疗总费用24286.56万元。清算总点数同比减少1131.11万点。清算支付总负差额同比减少8254.49万元。二是“二项核心指标”止滑上升。清算点值上升：居民医保点值由2023年35.61元/点升至2024年40.00元/点，职工医保点值由2023年46.25元/点升至48.52元/点。支付正差医疗机构数量大幅上升：2024年DRG付费预清算支付正差医疗机构比2023年增加57家，同比上升17%。
从上述可以看出，DRG改革在用实用好参保人“保命钱”方面持续发力，医保杠杆作用显现，在引导医保、医疗、医药协同发展方向迈出了关键一步，个人负担水平普遍降低，基层病种同城同病同价使群众就医便捷性有所改善，引导医疗机构提高了病案质量，加强了临床路径管理。
六、关于推动医院加强医保管理相关建议
为促进医院精细化管理能力提升，促进医保、医疗以及医院管理有效融合。2023年10月，我局与市卫生健康委员会联合印发《关于规范诊疗行为遏制医疗费用不合理增长的通知》(达市医保发〔2023〕14号)，要求全市定点医疗机构规范医疗机构诊疗行为以遏制医疗费用不合理增长，重点包括严格入院指征管理、强化住院在床监管、禁止分解住院及费用转嫁、规范诊疗项目和用药、落实DRG支付改革要求，并明确对降低指征住院、挂床住院、过度诊疗等违规行为采取扣减医保支付、行政处罚及移交司法部门等措施，通过强化监管和动态监测保障医保基金安全，减轻群众就医负担。
下一步，我局将持续推动医保医疗共享共治，推动医保员“前哨工程”体系建设，前移医保监管关口，推动医保基金监管由“事后处罚”向“事前规范”转变。全面推行定点医药机构相关人员支付资格“记分”管理，推进信用评价常态化，公开聘任30名社会监督员，畅通举报渠道，形成合规使用医保基金管理使用的良好氛围。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、民政、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索移送，积极开展部门联合执法，重点打击区域性、普遍性、多发性违法违规问题，严厉打击欺诈骗保行为。
最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！
达州市医疗保障局
2025年7月31日