达市医保函〔2025〕50号
郑希望代表：
您在市五届人大七次会议上提出的《关于医保缴费的建议》（第261号建议）收悉。现将办理情况函告如下：
一、关于在网络平台大力宣传缴费金额相关建议
长期以来，我局高度重视医保政策宣传工作，持续抓紧抓实医保政策宣传解读。一是开展集中宣传，营造全民参保社会氛围。在全市范围内开展基本医保全民参保集中宣传、“医保政策进万家”巡回宣传等活动，组建由各级医保部门、经办机构、定点医药机构、基层服务站点工作人员组成的宣传队伍，深入所有乡镇、街道、村社以及学校、定点医疗机构、大型小区、广场等人员密集场所，以摆放展板、发放折页、播放视频等方式进行医保政策宣传，实现宣传动员全覆盖。在电视台、微信公众号、微博等社交平台发布医保参保政策相关漫画、视频，大力宣传典型案例，营造人人知晓、人人参保的良好社会氛围。二是筑牢宣传阵地，提高群众医保政策知晓度。结合达州市城乡居民参保登记“零跑腿、一站结”专项改革，依托市县乡村小区五级经办服务体系，市级统一宣传内容，县级集中培训调度人员，医保服务站点人员下沉到群众当中，以通俗易懂的语言和事例讲解医保政策。三是开展上门宣传，提高医保政策宣传精准性。组织宣传队伍深入开展医保政策进机关、进企业、进学校、进社区、进村组、进医药机构“六进”活动，聚焦不同人群对医保政策的需求，采取不同的宣传手段和载体，合理安排宣传内容，提高医保宣传针对性，将医保政策送到广大职工、居民以及参保患者手中。
虽然做了很多工作，但由于医保政策体系复杂、变化较快、健康群体关注度不高等原因，群众对医保政策知晓度不高、认可度不够等问题客观存在。针对您的建议，我局将进一步加大在网络平台的宣传力度，通过官方网站、微信公众号、短视频平台等多种渠道，及时、准确地发布医保缴费金额、政策调整等信息，确保群众能够及时了解医保最新政策。同时，我们也将充分借助定点医药机构、保险公司、银行以及村社干部等多方力量，通过线下宣传、入户走访等方式，确保医保政策家喻户晓。
二、关于推动报账清晰化相关建议
当前医保报销范围由药品目录、医疗服务项目、耗材目录“三大目录”组成，虽然国家药品目录已实现统一，但各地乙类药品自付比例仍有不同，各个省份可按照国家规定的调整权限将符合条件民族药、医疗机构制剂纳入省级医保支付范围，这部分药品在不同省级之间存在差异，且诊疗项目和医疗服务设施定价标准不同，这也导致各地待遇标准不一致，加之医保政策体系复杂，起付线、封顶线、自付比例等规则较多，导致群众理解较为困难。同时，为适应人口大规模区域流动的新形势，医保部门一直致力于建机制、统政策、搭平台、优服务，持续推进异地就医直接结算。2022年，国家医保局会同财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），基本统一了住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策。与此同时，随着国家医保信息平台不断完善，为异地就医联网结算业务提供稳当、高效的结算服务和强有力的信息化支撑。
下一步，我们将持续收集参保群众各项需求，进一步优化报帐流程，简化手续，提高报帐效率。此外，我们还将加强报帐信息的公开透明，让群众能够随时了解报帐进度和结果。
三、关于解决报销金额到账晚相关建议
为进一步规范医疗保障经办服务行为，提高全市医疗保障经办服务质效，2024年，达州市医疗保障局印发了《关于印发达州市医疗保障经办政务服务事项办事指南（2024年版）》（达市医保办发〔2024〕11号），明确规定我市门诊费用报销、住院费用报销、医疗救助对象手工(零星)报销事项办理时限不超过30个工作日，生育医疗费用报销办理时限不超过20个工作日，生育津贴支付办理时限不超过10个工作日。
对于报帐后资金返回时间较长的问题，我局将加强内部管理和监督，优化报帐审核流程，缩短审核时间，确保报帐资金能够及时、准确地返还给群众。针对因特殊原因导致资金返回延迟的情况，我们将及时向群众说明原因，尽快解决。
四、关于建立医保与公安人口系统每月核实机制相关建议
城乡居民医保参保工作是省政府、市政府民生实事项目，我市基本形成市级统筹安排、县级负责抓总的工作机制。每年在居民医保参保动员前，我局都在积极与公安、大数据等部门协作，全面排查全市户籍人口、常住人口、特殊困难人员等人员信息，扎实做好参保登记、医保关系转移接续、医保信息系统维护等工作。针对您的建议，下一步，我局将持续加大同公安、教育、卫健、民政、农业农村、残联等部门对接，共同做好新生儿、学生、特殊人群等参保工作，构建起纵合横通工作机制，形成医保征收合力，进一步减轻基层负担。
五、关于核准各乡镇实际人口相关建议
为适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，我局在科学测算和充分听取各地意见基础上，统筹考虑各地常住人口规模、参保人数、参保扩面潜力等因素，每年均会合理调整各县（市、区）参保人数规模目标，形成良好参保局面。同时，我局也将督促各县（市、区）医保部门，要认真做好数据测算，根据人口变动情况，合理调整各乡镇（街道）参保人数规模目标，坚决防止“一刀切”和层层加码，切实避免增加基层负担。
最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！
达州市医疗保障局
2025年7月29日