达市医保函〔2025〕27号
罗欣然代表:
您在市五届人大七次会议上提出的《关于提高城乡居民医保参保积极性完善医保政策的建议》（第477号建议）收悉。现将办理情况函告如下：
一、关于向上争取适当控制缴费标准涨幅相关建议
您的建议调研深入，对我们的工作很有参考价值，完善居民医保筹资机制也是我们的工作方向。稳定可持续的筹资机制是医保制度长期稳定运行的重要保障，正如您提到的，基层对城乡居民医保个人缴费标准年年上调、群众负担较重等问题反映较多。我们对此高度重视，在近年来国家医保局2次到达州市调研城乡居民参保工作，我局积极向国家医保局调研组汇报目前群众及基层干部对城乡居民参保工作的呼声及意见，并提出保持筹资水平相对稳定的建议。
当前，达州市城乡居民医疗保险个人缴费标准按照中省有关规定执行。根据《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》规定，2025年居民医保财政补助和个人缴费标准每人每年不低于670元和400元。各地城乡居民医保筹资标准不得低于国家规定的最低标准。因此，我市城乡居民医保个人缴费标准执行的国家、省级医保部门规定的最低标准。
针对您的建议，我局将持续加大向上汇报力度，争取国家、省级在出台居民筹资参保政策上，研究探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制，稳步提升制度保障能力和基金支撑能力，推动医保制度可持续发展。
二、关于提高医保报销比例，扩大医保目录范围，切实减轻群众医疗负担相关建议
近年来，随着城乡居民医保基金支撑能力的增强，达州市医疗保障局不断调整优化城乡居民医保待遇政策，稳步提高城乡居民医疗保障水平，扩大政策受益面，切实减轻群众医药费用负担。一是城乡居民医保待遇标准不断调整完善。全市参保居民可以享受住院、门诊统筹、门诊两病、门诊慢性病、大病保险、医疗救助、生育医疗、新生儿参保等医疗保险待遇，且待遇标准不断完善提高。目前，居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70%以上。二是全面建立城乡居民大病保险，对大病患者高额医疗费用在基本医保基础上进一步保障，大病保险政策范围内支付比例提高到了60%以上，且上不封顶。三是基本医保药品目录稳步拓展，更多救命救急好药纳入医保报销范围。2006年新农合药品目录共有1473个品种，2018年以来，国家医保局已连续7年开展药品目录调整工作，累计将835种药品新增进入国家医保药品目录。目前，医保药品目录总数达到4051种，其中，西药1398种、中成药1336种、谈判药品425个、中药饮片892种，基本满足了参保患者的用药需求。
同时，为了进一步便于群众就近就医，我市按照不同医疗机构等级，医保报销设置不同的报销比例。居民医保参保患者发生的医保政策范围内医疗费用，起付线以上部分，达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）报销90%，二级医疗机构、其他一级及无等级医疗机构报销75%，三级医疗机构报销70%。在综合考虑经济社会发展水平、群众就医需求、基金可承受范围内等多方因素下，通过提高基层医疗机构报销比例，进一步便于群众就近就医，扩大群众受益范围。
三、关于简化医保报销流程相关建议
为进一步规范医疗保障经办服务行为，提高全市医疗保障经办服务质效，2024年，达州市医疗保障局印发了《关于印发达州市医疗保障经办政务服务事项办事指南（2024年版）》（达市医保办发〔2024〕11号），进一步优化报销流程，明确我市门诊费用报销、住院费用报销、医疗救助对象手工（零星）报销事项办理时限不超过30个工作日、生育医疗费用报销办理时限不超过20个工作日、生育津贴支付不超过10个工作日。
同时，为方便参保群众就医购药，我局积极推动医保信息化建设，不断提升医保服务便捷度、智能化。一是“医保码”应用不断深入。我市医保电子凭证累计激活人数约430万人，激活率为83%，今年上半年使用医保电子凭证结算超300万人次。定点医药机构“扫脸”设备配备持续增长，累计配备1706台。创新引入“碰一碰”结算功能，方便群众购药结算。二是不断拓展“互联网+医保”服务。2022年7月，我市开展医保移动支付试点，全省率先上线医保移动支付功能，实现在挂号、门诊缴费、核酸检测、检查检验报告查询等全流程线上结算。积极推动药店线上购药试点，8家定点零售药店开通医保移动支付线上购药功能，参保人足不出户就可送药到家。三是持续完善异地就医政策。2022年，国家医保局会同财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），基本统一了住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策。与此同时，随着国家医保信息平台不断完善，为异地就医联网结算业务提供稳当、高效的结算服务和强有力的信息化支撑，逐步扩大异地就医住院、门诊统筹、门诊慢特病等直接结算范围，进一步方便群众异地就医。
四、关于加强医保政策宣传解读相关建议
长期以来，我局高度重视医保政策宣传工作，持续抓紧抓实医保政策宣传解读。一是开展集中宣传，营造全民参保社会氛围。在全市范围内开展基本医保全民参保集中宣传、“医保政策进万家”巡回宣传等活动，组建由各级医保部门、经办机构、定点医药机构、基层服务站点工作人员组成的宣传队伍，深入所有乡镇、街道、村社以及学校、定点医疗机构、大型小区、广场等人员密集场所，以摆放展板、发放折页、播放视频等方式进行医保政策宣传，实现宣传动员全覆盖。在电视台、微信公众号、微博等社交平台发布医保参保政策相关漫画、视频，大力宣传典型案例，营造人人知晓、人人参保的良好社会氛围。二是筑牢宣传阵地，提高群众医保政策知晓度。结合达州市城乡居民参保登记“零跑腿、一站结”专项改革，依托市县乡村小区五级经办服务体系，市级统一宣传内容，县级集中培训调度人员，医保服务站点人员下沉到群众当中，以通俗易懂的语言和事例讲解医保政策。三是开展上门宣传，提高医保政策宣传精准性。组织宣传队伍深入开展医保政策进机关、进企业、进学校、进社区、进村组、进医药机构“六进”活动，聚焦不同人群对医保政策的需求，采取不同的宣传手段和载体，合理安排宣传内容，提高医保宣传针对性，将医保政策送到广大职工、居民以及参保患者手中。
虽然做了很多工作，但由于医保政策体系复杂、变化较快、健康群体关注度不高等原因，群众对医保政策知晓度不高、认可度不够等问题客观存在。针对您的建议，我局将进一步加大政策宣传力度，拓宽宣传渠道、优化宣传方式、统筹各方力量，用更加利于群众接受的方式做好医保宣传，切实提高医保政策知晓率和认可度。
五、关于加强对医疗机构监管相关建议
2024年以来，全市医保部门以“零容忍、全覆盖、强震慑”为目标，严厉打击欺诈骗保行为，检查医药机构4491家，处置违规金额1.73亿元，暂停医保结算443家，中止医保服务协议21家，解除医保服务协议1117家，移送公安机关线索16件，移送纪检监察机关线索125件，移送卫健、市场监管、民政部门线索133件。形成有效震慑，净化了医保基金使用环境。
下一步，我局将持续推动医保医疗共享共治，推动医保员“前哨工程”体系建设，前移医保监管关口，推动医保基金监管由“事后处罚”向“事前规范”转变。全面推行定点医药机构相关人员支付资格“记分”管理，推进信用评价常态化，公开聘任30名社会监督员，畅通举报渠道，形成合规使用医保基金管理使用的良好氛围。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、民政、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索移送，积极开展部门联合执法，重点打击区域性、普遍性、多发性违法违规问题，严厉打击欺诈骗保行为。
最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！
达州市医疗保障局
2025年7月1日