达市医保函〔2025〕58号
市政协委联委：
你们在市政协五届五次会议上提出的《关于推进达州惠民保健康发展的建议》（第484号提案）收悉，现将办理情况函告如下。
一、关于全面提升参保覆盖面相关建议
发展普惠型健康保险，是我市贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，进一步完善多层次医疗保障体系的重要举措。2021年4月，达州市医疗保障局、国家金融管理总局达州分局指导商业保险公司上线了普惠型健康保险“达州达惠保”，旨在促进基本医保与商业健康保险协同发展，不断健全多层次医疗保障体系。
“达州达惠保”上线以来，我局持续加强指导，协助商业保险公司做好宣传等工作。2022年，我局会同民政、人社、银保监等九部门联合印发《关于实施“达州惠民保”商业医疗保险工作方案》，秉承“广覆盖、强衔接、市场化、可持续”的四个原则，推进“达州达惠保”高质量发展。同时，每年牵头印发《关于协助做好“达州达惠保”宣传推广相关工作的通知》等文件，联合相关部门协助做好“达州达惠保”的推广，并通过《致全市基本医疗保险参保人的一封信》等方式广泛宣传，动员市民参加“达州达惠保”。在基本医保全民参保计划集中宣传活动及“医保政策进万家”巡回宣传活动中，大力宣传“达州达惠保”缴费标准、保障亮点、赔付案例等。拍摄以基本医保为主，大病保险、医疗救助和“达州达惠保”在内的医保专题访谈节目，展现基本医保、商业健康保险对减轻参保群众高额医疗费用负担的重要作用。
下一步，我局将继续联合相关部门，加强对普惠型健康保险的宣传力度，指导商业保险探索优化参保模式，测算对未成年人及家庭参保予以保费折扣优惠的可行性，切实提升参保覆盖面。
二、关于降低项目长期经营成本相关建议
一直以来，我局与国家金融管理总局达州分局加强对商业保险公司运营过程中行为指导与监督，从第三方公司为“达州达惠保”提供参保理赔系统、项目宣推、电话客服、特药直赔等服务来看，健康管理成本从2023年8元/单降至2024年3元/单，2025年“达州达惠保”第三方公司手续费率已降至10%，成本较去年下降明显。您提到的“一站式”理赔对于简化理赔手续，减轻参保人垫资压力很有意义，但需商业保险公司进行系统改造，搭建跨医保、医院、保司、平台的系统。目前商业保险公司反馈对系统改造成本投入存在较大压力。总体而言，“一站式”理赔是提升参保人员体验的重要举措，我局将持续指导商业保险公司，推动多方协作与资源整合，条件成熟时稳步推进“一站式”理赔系统落地实施。
三、关于优化惠民保特药责任相关建议
2025年，“达州达惠保”对16种特药进行了调整，增加肿瘤适应症范围用药，实现100%适应症覆盖，新增2种罕见病用药，进一步扩大了特药保障范围。下一步，我局将联合相关部门，指导商业保险公司以“动态迭代、临床适配”为原则，不断优化特药保障清单，进一步聚焦高额医疗费用，集中资源提升医保外特药覆盖面，同时保留既往年度赔付稳定、临床需求迫切的特药品种，确保保障连续性，推动“达州达惠保”特药保障更精准、更可持续。
四、关于创新惠民保产品相关建议
当前惠民保面临参保率瓶颈与服务同质化挑战，需进一步深化产品创新，在特药覆盖、健康管理、理赔效率等关键环节突破，才能激活市场潜力，让保障真正惠及民生。下一步，我局将协同相关部门，指导承保公司持续优化产品设计，对现有赔付规则进行科学测算，在收支平衡的前提下，针对连续参保人员、老年群体等，积极探索降低赔付门槛，扩大待遇享受人群范围，切实提高参保人员幸福感、获得感。积极探索丰富产品设计，设置保障“加油包”供参保人员选择，聚焦日常小病产生的门诊医疗费用、小额住院医疗费用等，缴纳少量费用，对一定额度内的小额医疗费用进行赔付，平衡大病保障与基础保障的需求。
最后，再次感谢你们对医保工作的大力支持！
达州市医疗保障局
2025年7月31日