达市医保函〔2025〕55号
余秋雷委员：
您在市政协五届五次会议上提出的《关于城乡居民基本医疗保险制度改革的建议》（第034号提案）收悉，现将办理情况函告如下：
一、关于建立相对稳定的医保筹资机制相关建议
您的建议调研深入，对我们的工作很有参考价值，完善居民医保筹资机制也是我们的工作方向。稳定可持续的筹资机制是医保制度长期稳定运行的重要保障，我们对此高度重视。近年来国家医保局2次到达州市调研城乡居民参保工作，我局积极向国家医保局调研组汇报目前群众及基层干部对城乡居民参保工作的呼声及意见，并提出保持筹资水平相对稳定的建议。
当前，达州市城乡居民医疗保险个人缴费标准按照中省有关规定执行。根据《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》规定，2025年居民医保财政补助和个人缴费标准每人每年不低于670元和400元。各地城乡居民医保筹资标准不得低于国家规定的最低标准。因此，我市城乡居民医保个人缴费标准执行的国家、省级医保部门规定的最低标准。
针对您的建议，我局将持续加大向上汇报力度，争取国家、省级在出台居民筹资参保政策上，研究探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制，稳步提升制度保障能力和基金支撑能力，推动医保制度可持续发展。
二、关于实行个人差异化缴费方式相关建议
从目前情况看，全省大多数统筹区城乡居民医保个人缴费都采取一档缴费，少部分统筹区采取两档缴费，主要考虑筹资的稳定以及保障参保群众基本待遇稳定。目前，达州市已执行的国家、省级医保部门规定的城乡居民医保个人缴费最低标准，如增加筹资档次，将设置较目前更高的缴费档，并对高档次缴费人员重新明确医保待遇保障水平。按照中央、国务院的总体安排，正在加快推进基本医保省级统筹，将逐步实现全省医保政策统一。此阶段，各市州无权再对基本医保政策进行调整。因此，暂无法实现增加城乡居民医保个人缴费档次。
三、关于优化调整医保待遇政策相关建议
2003年，在新型农村合作医疗建立之初，为扩大制度覆盖面，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付个人（家庭）发生的门诊费用。制度运行过程中逐步发现共济不足、保障能力偏弱等问题，因此，在新医改过程中，逐步取消个人（家庭）账户，调整为门诊统筹。2019年国家医保局、财政部明确各地应在2020年底前全面取消个人（家庭）账户，过渡为门诊统筹，实行统筹基金共济保障。2023年，为进一步提高我市城乡居民基本医疗保险待遇，切实减轻群众就医负担，我局对标国省要求，结合本地实际，根据居民医保基金承受能力，已将统筹基金支付比例由50%提高至70%。
目前，四川省正在推行基本医保省级统筹，逐步实现医保政策全省统一，下一步，我局将在省医保局的指导下，开展政策调整，结合经济社会发展情况、医保基金支撑能力、群众就医需求等多重因素，合理调整城乡居民医疗保险门诊统筹年度限额及统筹基金支付比例，进一步提高参保群众门诊统筹待遇保障水平。
四、关于逐步取消药店医保定点机构许可相关建议
自实施药店医保定点政策以来，我市医保服务体系得到了进一步完善，为参保人员提供了更加便捷、多元的购药渠道。药店分布广泛，尤其是社区周边药店，能够满足参保人员日常小病用药的即时需求，大大节省了参保人员的时间和精力。同时，药店医保定点政策也促进了医药市场的竞争，推动了药品价格的合理回归，在一定程度上减轻了参保人员的医疗费用负担。
虽然公立医疗机构实行药品零差率销售，但会通过政府财政补贴等方式来弥补药品差价损失，维持医院的正常运转。而药店作为盈利性机构，通过合理的药品采购、库存管理和销售策略来实现盈利，这是市场经济的正常行为。取消药店医保定点资格并不能从根本上解决公立医疗机构与药店在运营模式上的差异问题，反而可能会破坏现有的医药市场平衡，给参保人员带来不便。
通过取消药店的医保定点机构许可，将患小病的参保人员引流到定点医院，特别是村（社区）卫生室等诊所就诊购药，将会很大程度影响参保群众切身利益。一方面，村（社区）卫生室等基层医疗机构在药品品种和数量上相对有限，可能无法满足参保人员多样化的用药需求。另一方面，基层医疗机构的医疗资源相对紧张，医生数量有限，如果大量小病患者涌入，将会影响医疗服务质量和效率。此外，对于一些行动不便的参保人员来说，前往医院就诊购药也会增加他们的负担和成本。
同时，年底参保人员集中在药店消费统筹基金的现象，并非是取消药店医保定点资格就能彻底解决的。这一现象的出现与多种因素有关，如：部分参保人员对医保政策的理解不够深入，存在年底突击使用统筹基金的心理；一些药店在宣传和引导方面存在不当行为等。2024年10月，国家医疗保障局办公室印发了《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，通过规范处方流转，有效避免了不规范使用门诊统筹基金问题，我们也将加强医保政策宣传、规范药店经营行为、加大医保基金监管等措施来进一步规范门诊统筹基金管理，切实保障参保群众切身利益。
针对您的建议，我局将持续加强医保政策研究和管理创新，不断完善医保服务体系，提高医保基金使用效率，为参保人员提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。
五、关于加大药品、医用耗材集采力度相关建议
我局严格贯彻落实国家、省级药品和医用耗材集中带量采购政策，目前已落地国家组织药品集中带量采购10批次，省际联盟16批次共758种，累计采购中选药械金额9.25亿元。涵盖胰岛素、仑伐替尼、心脏支架等高血压、糖尿病等慢性病用药及抗肿瘤药、心脏支架等品种。后续我市将进一步推动集采向慢性病、肿瘤、血液病等用药倾斜，动态申报临床需求大、费用高的品种纳入集采目录。
按照省医疗保障局部署，我局以带量联动采购方式牵头开展全省范围的管型、端端吻合器和痔吻合器集中带量采购，进一步完善以市场为主导的医用耗材价格形成机制和集采机制，净化市场流通环境；逐步消除省内相关耗材产品在国内的价格高地和售价高企现象，推动建设全国统一大市场。
同时，对未纳入集中带量采购的常用药械，及时参照省内药械联动价格，推动药械价格保持低位运行。允许医疗机构与医药企业在联动价格范围内自行议价。
六、关于国家购买专利授权生产相关建议
（一）支持创新药合理降价。针对高价专利药（如靶向药），我市从两方面减轻用药负担：一方面，落实国家谈判机制。推动抗癌药、罕见病用药纳入医保目录，进入国家谈判，协议期内谈判药品425个，价格平均降幅超60%。另一方面，推行“双通道”管理。将单行支付药品、高值药品纳入定点药店和医院同步供应，报销比例与住院一致。动态新增35个单行支付药品，总数达到224个。
（二）推动知识产权合作机制创新。目前国家层面已启动相关探索。对部分专利到期药品，鼓励仿制药上市（如2024年国产贝伐珠单抗上市后价格降至原研药20%）；对临床急需专利药，推动“专利池”授权（如新冠治疗药默沙东莫诺拉韦授权5家国内企业生产）。同时，我市将积极向上级建议，对肿瘤、免疫性疾病等“天价药”，探索国家统采专利、定点生产供应模式，从源头控价。
七、关于适度调整诊疗服务项目收费相关建议
按照《四川省医疗保障局等八部门印发〈四川省深化医疗服务价格改革试点实施方案〉的通知》要求，明确：“按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则，及时对接落地国家医保部门发布的医疗服务价格项目立项指南，分类整合现有项目，合理压减项目数量，及时制定项目价格”。我局严格按照《四川省医疗保障局关于印发全省医疗服务价格区域划分与价格浮动区间方案（试行）的通知》要求，以省管公立医疗机构的政府指导价为基准，按价区对应的下浮比例区间，确定我市辖区内公立医疗机构项目价格，目前已落地护理类、放射检查类等5批立项指南。同时，扎实做好医疗服务价格总量调控和医保总额预算管理协同，深化以按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合式医保支付方式改革，全面实施特例单议机制，保障复杂危重病例充分治疗、支持新药耗、新技术合理应用。
通过稳步推进DRG付费方式改革，将疾病按诊断、治疗方式、病情等因素分组，同一疾病分组的患者在医保支付标准上实现统一（同价）。通过深化改革引导区域内医疗机构逐步规范诊疗行为，推动诊疗路径趋向一致（同治），逐步实现“同病、同治、同价”的目标。同时，根据“统一管理”要求，按照就医地付费方式，实现异地与就医地的分组、权重、点值（分值）等核心要素保持一致，全省将在年底前实现省内异地就医住院费用全面纳入DRG/DIP付费管理。
同时，为了进一步便于群众就近就医，我市按照不同医疗机构等级，医保报销设置不同的报销比例。居民医保参保患者发生的医保政策范围内医疗费用，起付线以上部分，达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）报销90%，二级医疗机构、其他一级及无等级医疗机构报销75%，三级医疗机构报销70%。在综合考虑经济社会发展水平、群众就医需求、基金可承受范围内等多方因素下，通过提高基层医疗机构报销比例，进一步便于群众就近就医，扩大群众受益范围。
八、关于完善医保基金监管相关建议
自医保部门成立以来，国家、国家医保部门相继印发的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》等制度法规明确规定，要建立智能监控制度，实施大数据动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节、全要素基金安全防控机制。我市及时会同市卫生健康委联合印发《关于将医保智能审核系统“事前提醒”功能接入“基卫系统”的通知》，要求各地医保部门将医保智能审核系统“事前提醒”功能接入各医疗机构使用的四川省基层医疗卫生机构管理信息系统。2019年我局印发《关于规范智能审核工作有关事宜的通知》，实现制度建设、经办流程、系统管理等方面全市统一，将所有定点医药机构数据纳入智能监管，对全量结算单据开展智能审核，所有定点医疗机构住院、门诊和定点零售药店购药等各类使用医保统筹基金的结算单据，必须进入事中的初审，如定点医药机构事后审核结果存在异议，可及时对接当地医保部门进行申诉，申诉后经医保部门复审后再行结算。2021年我市医保智能审核监管系统上线后，及时开放智能审核监管“事前提醒”功能模块接口，全市定点医药机构可结合自身系统情况自主接入智能审核监管“事前提醒”功能，实现医保审核关口前移，从而减少事后违规扣款。
九、关于完善统筹医保基金拨付相关建议
为缓解医疗机构垫资压力大的问题，2025年我市严格按照《达州市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》向符合条件的定点医疗机构预付职工医疗保险基金。
自2025年4月起我省制定了《四川省基本医保基金即时结算工作实施方案》，一是压缩月结算时长。通过优化结算流程，最大限度压缩月结算周期，全面压缩医保基金结算清算上传质控、对账、申报、智能审核、请款、拨付等工作时间，审核后5个工作日内完成拨付，从定点医药机构申报截止次日到基金拨付不超过20个工作日。二是推行按日拨付，在全市范围内遴选25家定点医疗机构纳入首批试点，将月批量申报拨付提速到按日拨付，对定点医药机构申报的费用，医保经办机构受理审核后按比例（原则上不低于60%）拨付。
十、关于提高医保定点医疗机构准入标准相关建议
为进一步引导基本医保定点医药机构资源合理配置，推进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，更好保障参保群众权益，国家医保局决定开展基本医保定点医药机构资源配置规划试点工作，按照省医疗保障局安排部署，已确定达州市为基本医保定点医药机构资源配置规划工作省级试点城市。
下一步，我局将科学编制达州市基本医保定点医药机构资源配置规划，建立较为完善的基本医保定点医药机构资源配置程序条件，建立医保定点医药机构“有进有出”的竞争机制，逐步形成科学动态、成熟稳定的医保定点医药机构资源配置调整机制，充分发挥好医保基金的战略购买作用，推进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，重点清退“散、乱、小”机构，从源头上堵塞无指征住院、“小病大医”等漏洞，让参保群众享有更加公平可及、优质高效的医疗保障。
十一、关于优化报销政策相关建议
近年来，随着城乡居民医保基金支撑能力的增强，达州市医疗保障局不断调整优化城乡居民医保待遇政策，稳步提高城乡居民医疗保障水平，扩大政策受益面，切实减轻群众医药费用负担。一是城乡居民医保待遇标准不断调整完善。全市参保居民可以享受住院、门诊统筹、门诊两病、门诊慢特病、大病保险、医疗救助、生育医疗、新生儿参保等医疗保险待遇，且待遇标准不断完善提高。目前，居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70%以上。二是全面建立城乡居民大病保险，对大病患者高额医疗费用在基本医保基础上进一步保障，大病保险政策范围内支付比例提高到了60%以上，且上不封顶。三是基本医保药品目录稳步拓展，更多救命救急好药纳入医保报销范围。2006年新农合药品目录共有1473个品种，2018年以来，国家医保局已连续7年开展药品目录调整工作，累计将835种药品新增进入国家医保药品目录。目前，医保药品目录总数达到4051种，其中，西药1398种、中成药1336种、谈判药品425个、中药饮片892种，基本满足了参保患者的用药需求。
为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，推动建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，按照基本医疗保险省级统筹及门诊慢特病管理相关要求，我局已按程序调整全市基本医疗保险门诊慢特病保障病种范围。将诊断明确且主要依赖药物在门诊长期治疗的33种疾病纳入门诊慢性病保障范围，门诊医疗费用符合统筹基金支付范围的部分，居民医保年度报销限额内按60%报销，同时申报多种门诊慢性病患者就高享受单病种最高支付限额待遇；将病情稳定后可在门诊治疗的29种疾病纳入门诊特殊疾病保障范围，门诊医疗费用符合统筹基金支付范围的部分，按参加险种的住院医疗费用报销规定支付。病种范围较之前新增29种，政策受益面进一步扩大，进一步减轻参保人就医负担。
同时，为持续巩固医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，我局持续加强部门联动，建立高额医疗费用负担患者监测预警机制，实现困难人群动态监测、主动发现、信息共享、精准帮扶。每月定期将参保人员个人年度累计自付医疗费用超过上一年度城乡居民可支配收入50%的人员信息，推送至民政部门。在有效防范制度风险的前提下，对经基层首诊转诊至市域内定点医疗机构住院的特困人员、孤儿、低保对象，实行“先诊疗后付费”，免除其住院押金，严防因病致贫、因病返贫现象的发生。
十二、关于DRG支付报销改革相关建议
根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）文件要求，明确了到2025年底DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。按照《四川省医疗保障局关于印发四川省按病组（DRG）付费分组目录和按病种分值（DIP）付费病种库并做好落地应用相关工作的通知》文件要求，达州市开展DRG付费，并统一执行四川DRG分组目录。“分主疾病组、次疾病组”报销政策与上级DRG支付方式改革要求相违背，暂无上级相关政策支撑。
根据上级文件要求达州市建立动态调整机制，结合历年医保结算数据、医保基金运行情况，调整和确定适应本地的基准点数（分值）和系数。2024年在达州市DRG细分组方案基础上，按照统计学方法，使用倍率法对近2年特殊数据进行裁剪。裁剪范围为高于本病组次均住院医疗费用上限裁剪倍率（2.0）和低于本病组次均住院医疗费用下限裁剪倍率（0.4）的病例。并多次征求了医疗机构意见，确保付费标准的精准合理。
根据《达州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费经办管理规程》（达市医保发〔2024〕9号）第四章第十三条规定，明确：“市医保部门每年初根据支出总额预算，确定当年的支出总额，年底扣除非DRG等其他项目支出后，剩余作为年度DRG点数付费总额”。根据第七章二十九条的点值计算规则，在DRG点数付费总额一定的情况下，点值大小取决于“全市医疗机构年度DRG实得总点数”，并不存在年底以“压点值”的方式转嫁医保基金支付压力。
十三、关于将所有的村（社区）卫生室纳入乡镇卫生院管理相关建议
您的建议调研深入，对我们的工作很有参考价值，将村卫生室纳入乡镇卫生院管理也是我们工作的方向。
达州市已全面推进乡村卫生服务一体化管理，将村卫生室作为乡镇卫生院延伸服务点，并逐步实现规范化管理。由乡镇卫生院统一招聘、调配村医，并签订劳动合同，2024年通过大学生乡村医生专项招聘计划，招聘69个村卫生室岗位，新聘人员纳入乡镇卫生院编制，直接派驻村卫生室，强化技术力量。同时，乡镇卫生院通过每月例会、定期培训（每年至少2次，累计10个工作日）及业务指导（每年至少2次）提升村医技术水平。绩效考核结果与财政补助、岗位调整挂钩，确保服务质量。通过多元化补助机制和社会保障优化稳定村医队伍，纳入一体化管理的村医由乡镇卫生院统一缴纳社会保险。乡镇卫生院统一采购配送村卫生室药品，执行零差率销售，定期监管用药安全，偏远地区通过巡诊、派驻服务保障用药可及性。
同时，为切实提升基层医疗机构医保服务能力，更好地满足基层群众基本医疗保障需求，在此前医保服务“村村通”的基础上，正在加快推进达州市医保服务直达偏远山区专项改革，推动医保服务升级扩容，配备安装医保业务综合服务终端，提高村卫生室医保智能化水平，实现偏远山区群众医保报销全流程无障碍，让群众在家门口就能享受优质高效的医疗、医保服务。
最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！
达州市医疗保障局
2025年7月31日