达市医保函〔2025〕25号
曹智委员：
您在市政协五届五次会议上提出的《关于推进城乡居民医保分级分类缴费与报销改革的建议》（第101号提案）收悉。现将办理情况函告如下：
一、关于建立分档缴费制度相关建议
从目前情况看，全省大多数统筹区城乡居民医保个人缴费都采取一档缴费，少部分统筹区采取两档缴费，主要考虑筹资的稳定以及保障参保群众基本待遇稳定。目前，达州市已执行的国家、省级医保部门规定的城乡居民医保个人缴费最低标准，如增加筹资档次，将设置较目前更高的缴费档，并对高档次缴费人员重新明确医保待遇保障水平。按照中央、国务院的总体安排，正在加快推进基本医保省级统筹，将逐步实现全省医保政策统一。此阶段，各市州无权再对基本医保政策进行调整。因此，暂无法实现增加城乡居民医保个人缴费档次。
针对您的建议，我局将持续加大向上汇报力度，争取国家、省级在出台居民筹资参保政策上，研究探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制，稳步提升制度保障能力和基金支撑能力，推动医保制度可持续发展。
二、关于实施分类报销政策相关建议
近年来，随着城乡居民医保基金支撑能力的增强，我局不断调整优化城乡居民医保待遇政策，建立了基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制，涵盖住院医疗、普通门诊、门诊特殊疾病、“两病”门诊用药保障、生育医疗、单行支付药品和部分高值药品报销等待遇，扩大政策受益面，切实减轻群众医药费用负担。
为进一步便于患有长期慢性病和特殊疾病的参保人就医，我局将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围。将诊断明确，主要依赖药物在门诊长期治疗的27种疾病，纳入第一类门诊特殊疾病病种范围，门诊医疗费用符合医保基金支付范围的部分，居民医保年度报销限额内按60%报销。将病情稳定后，可在门诊治疗的20种疾病，纳入第二类门诊特殊疾病病种范围，门诊医疗费用符合医保基金支付范围的部分，按其住院医疗费用报销规定支付。
针对高血压、糖尿病患者群体大、药物依赖性强、并发症多等特点，为进一步减轻参保人日常负担，我局将患有高血压、糖尿病（简称“两病”）但未达到办理门诊特殊疾病标准的参保人员，纳入“两病”门诊用药保障范围单独保障，在定点医药机构产生的符合医保基金支付范围的医药费，不设起付线，统筹基金按90%比例支付，每名患者年度最高报销高血压200元、糖尿病300元，同时患有两种疾病的，最高报销500元，“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病保障政策，不重复享受待遇。
按照《四川省医疗保障局四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）和《四川省医疗保障事务中心关于印发四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据的通知》文件要求，为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，我局将依据省级慢特病病种库，做好医保基金支出测算，加强川东北五市区域协同，稳慎更新达州市基本医疗保险门诊慢特病病种，逐步实现省级统筹。
同时，为进一步优化分级诊疗，引导参保群众合理就医，居民医保在达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）住院报销比例为90%，二级医疗机构、其他一级及无等级医疗机构住院报销比例为75%，三级医疗机构住院报销比例为70%。
三、关于强化激励机制相关建议
根据《达州市人民政府办公室关于印发〈达州市城乡居民基本医疗保险管理办法〉的通知》（达市府办〔2019〕42号）文件规定，参保居民按年度连续参保缴费的，从次年起，每年住院治疗费报销比例提高0.5个百分点，提高比例最高不超过5个百分点，累计最高报销比例不超过95%。同时，为积极应对人口老龄化、就业形式多样化，持续巩固拓展全民参保成果，国务院办公厅印发出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，明确规定建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额，连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。目前，省级相关指导意见尚未出台，待省级政策出台后，我局将紧密结合达州市情实际，因地制宜细化完善连续参保激励机制。
按照《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）文件要求，支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用，可以通过办理职工医保个人账户“家庭共济”、医保钱包转账等方式，实现职工医保个人账户共济。目前，全市1187家定点医药机构开通“医保钱包”功能，职工医保参保人可将本人医保个人账户资金通过国家医保服务平台APP转入“医保钱包”，并将本人个人账户“医保钱包”中的资金，跨省转账到参加职工或居民医保的近亲属“医保钱包”中，实现近亲属之间医保个人账户资金跨省共济、互转使用。被共济人在就医购药和居民医保缴费时，通过医保码或刷脸，就可使用“医保钱包”进行支付。
四、关于完善配套支撑体系相关建议
您的建议调研深入，对我们的工作很有参考价值，完善医保服务配套支撑体系也是我们的工作方向。
（一）关于信息化平台建设情况
根据国家医疗保障局统一部署和四川省医疗保障局具体安排，我省建立了全省统一的医疗保障智能监管子系统（以下简称“省级智能审核系统”），并于2022年4月正式上线运行，作为医保信息平台的核心组成部分，主要功能包括规则管理、疑点筛查、初审推送、复审处理、统计分析等，旨在实现基金监管的规范化、标准化和智能化，是实现医保基金支付全流程、全口径智能审核的核心技术支撑。该系统由省级层面统一规划、建设和维护，系统部署、核心维护、基础规则制定均在省级层面，各市（州）医保部门主要承担系统的日常应用、规则本地化参数调整、疑点审核处理等任务。
2023年9月，国家医疗保障局印发《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号），对实现医保基金支付智能审核全覆盖提出了明确、严格的要求，要求推动经办机构全面应用智能审核，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用。为积极响应国省安排部署，我局将实现智能审核全覆盖列为重点工作任务，同月，我市率先将门诊慢特病费用全面纳入省级智能审核系统进行审核。经过充分准备，我市于2024年5月正式将普通门诊（含门诊统筹）费用全面纳入省级智能审核系统审核范围，覆盖全市所有定点医疗机构和定点零售药店。至此，我市实现医保结算主要费用类型全覆盖智能审核。
为进一步创新医保经办服务，推动医保经办服务全流程智能化，我局正在积极探索医保服务新模式，基于Deepseek打造“达小保”医保政策智能语音咨询平台，依托人工智能技术构建7×24小时不间断的医保政策咨询服务系统，聚焦群众最关心的参保缴费、待遇报销、异地就医等高频问题，通过自然语言处理技术实现智能匹配，提供个性化、精准化政策解读，实现医保政策咨询服务24小时不打烊。目前，该平台已完成基础搭建，正在进行医保系统内部试运行阶段，待内测结束后即可上线试用。
（二）关于医保政策宣传情况
长期以来，我局高度重视医保政策宣传工作，持续抓紧抓实医保政策宣传解读。一是开展集中宣传，营造全民参保社会氛围。在全市范围内开展基本医保全民参保集中宣传、“医保政策进万家”巡回宣传等活动，组建由各级医保部门、经办机构、定点医药机构、基层服务站点工作人员组成的宣传队伍，深入所有乡镇、街道、村社以及学校、定点医疗机构、大型小区、广场等人员密集场所，以摆放展板、发放折页、播放视频等方式进行医保政策宣传，实现宣传动员全覆盖。在电视台、微信公众号、微博等社交平台发布医保参保政策相关漫画、视频，大力宣传典型案例，营造人人知晓、人人参保的良好社会氛围。二是筑牢宣传阵地，提高群众医保政策知晓度。结合达州市城乡居民参保登记“零跑腿、一站结”专项改革，依托市县乡村小区五级经办服务体系，市级统一宣传内容，县级集中培训调度人员，医保服务站点人员下沉到群众当中，以通俗易懂的语言和事例讲解医保政策。三是开展上门宣传，提高医保政策宣传精准性。组织宣传队伍深入开展医保政策进机关、进企业、进学校、进社区、进村组、进医药机构“六进”活动，聚焦不同人群对医保政策的需求，采取不同的宣传手段和载体，合理安排宣传内容，提高医保宣传针对性，将医保政策送到广大职工、居民以及参保患者手中。
虽然做了很多工作，但由于医保政策体系复杂、变化较快、健康群体关注度不高等原因，群众对医保政策知晓度不高、认可度不够等问题客观存在。针对您的建议，我局将进一步加大政策宣传力度，拓宽宣传渠道、优化宣传方式、统筹各方力量，用更加利于群众接受的方式做好医保宣传，切实提高医保政策知晓率和认可度。
（三）关于健全医保监督机制情况
2024年以来，全市医保部门以“零容忍、全覆盖、强震慑”为目标，严厉打击欺诈骗保行为，检查医药机构4491家，处置违规金额1.73亿元，暂停医保结算443家，中止医保服务协议21家，解除医保服务协议1117家，移送公安机关线索16件，移送纪检监察机关线索125件，移送卫健、市场监管、民政部门线索133件。形成有效震慑，净化了医保基金使用环境。
下一步，我局将持续推动医保医疗共享共治，推动医保员“前哨工程”体系建设，前移医保监管关口，推动医保基金监管由“事后处罚”向“事前规范”转变。全面推行定点医药机构相关人员支付资格“记分”管理，推进信用评价常态化，公开聘任30名社会监督员，畅通举报渠道，形成合规使用医保基金管理使用的良好氛围。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、民政、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索移送，积极开展部门联合执法，重点打击区域性、普遍性、多发性违法违规问题，严厉打击欺诈骗保行为。
最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！
达州市医疗保障局
2025年7月1日