达市医保函〔2025〕52号

 罗金泉委员：

您在市政协五届五次会议上提出的《关于提高门诊慢特病保障病种的建议》（第312号提案）收悉，现将办理情况函告如下：

一、关于扩大门诊慢特病保障病种范围相关建议

您的建议与我市持续完善医保待遇保障、减轻重大疾病患者门诊负担的政策方向高度一致。为减轻参保患者门诊医疗费用负担，我局结合医保基金承受能力，2025年7月11日，联合市财政局印发了《关于调整达州市基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（以下简称《通知》），将62种疾病纳入门诊慢特病保障范围，新增纳入门诊慢特病保障范围病种29种，其中慢性病14种，特殊疾病15种，持续扩大医保政策受益面。

二、关于提高报销比例和简化报销流程相关建议

保障参保人员待遇，简化报销流程，提高参保人员的获得感、幸福感是我们不断努力的方向。《通知》扩大了门诊慢性病保障范围，将门诊慢性病仅医药费用纳入统筹基金报销范围调整为符合临床诊疗规范以及国家和我省诊疗服务项目、医用耗材均可纳入报销范围。5种门诊慢性病调整为门诊特殊疾病保障，由单病种限额报销调整为按参加险种的住院医疗费用报销政策执行，同步纳入城乡居民大病保险（职工大额医疗补助）、医疗救助保障范围。参保人员可同时申报多种门诊慢特病，门诊慢性病和特殊疾病支付标准分别计算，将大大减轻患者门诊医疗费用负担。

《通知》统一门诊慢特病认定标准，明确门诊慢特病认定统一以医学诊断标准为依据，省内异地就医人员可在就医地进行门诊慢特病认定，认定结果全省互认，进一步提高患者就医便捷度。同时，我市将持续做好病种有关资料在医保信息平台的更新维护管理工作，优化完善医保信息管理系统，按要求实现省内外异地联网结算，让患者就医报销更加方便。

三、关于加强基层医疗服务能力建设相关建议

近年来，全市持续加大对基层医疗机构投入，改善医疗设施，通过开展培训，进修等方式，提高基层医生对慢特病的诊断、治疗和管理水平。明确各级医疗机构在门诊慢特病诊治中的职责和分工，引导病情稳定的门诊慢特病患者在基层进行康复治疗和定期随访，上级医院负责疑难复杂病例的诊断和治疗。建立远程医疗平台，开展互联网医疗构建影像、消供、病理等5大共享中心，提升基层诊疗能力。积极推进达州市医保服务直达偏远山区专项改革，改善偏远山区村卫生室基础设施，提升防病治病和健康管理能力，着力破解“医疗服务供给不足”“医保服务覆盖不广”“村卫生室服务效能不高”三大难题，实现偏远山区群众就医购药方便快捷，医保服务升级扩容，医保报销全流程无障碍。

四、关于强化基金监管优化基金预算管理相关建议

针对参保群众住院、购药、血液透析治疗等环节存在的异常诊疗行为，积极运用现代科技手段创新监管方式，探索建立“大数据+场景监控+生物识别”医保基金监管模式。搭建“四合一”监管平台，在367家定点医药机构关键区域安装620个AI摄像头，通过人脸抓拍、实时比对及“关键场所监控+环节打卡”手段，实现源头管控。针对药店串换药品等问题，2023年我们基于“四合一”平台开发药品追溯码系统，在全市定点药店通过追溯码与商品码比对、AI身份核验，拦截重复售药1万余次，筛查疑似违规问题972件，累计采集追溯码8000余万条、场景图片700万余条，进销存差异预警14万余次。2025年全面推行定点医药机构相关人员支付资格“记分”管理，推进信用评价常态化，公开聘任30名社会监督员，畅通举报渠道，形成合规使用医保基金管理使用的良好氛围，筑牢医保基金安全防线。

下一步，我局将持续推动医保医疗共享共治，推动医保员“前哨工程”体系建设，前移医保监管关口，推动医保基金监管由“事后处罚”向“事前规范”转变。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、民政、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。优化基金预算管理，严防当期赤字，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，严格刚性执行收支预算，全面加强预算绩效管理，全过程开展医保基金运行分析预警，坚决清查、治理“挤占挪用”医保基金的行为。加强规划管控，在全省率先试点开展医保资源配置规划，修订两定机构服务协议，合理确定两定机构规模，确保不超出群众实际需求和医保支付能力范围。

五、关于加强医保政策宣传解读相关建议

长期以来，我局高度重视医保政策宣传工作，持续抓紧抓实医保政策宣传解读。一是开展集中宣传，普及全民门特医保报销知识。通过开展“医保政策进万家”巡回宣传等活动，组建由各级医保部门、经办机构、定点医药机构、基层服务站点工作人员组成的宣传队伍，深入所有乡镇、街道、村社以及学校、定点医疗机构、大型小区、广场等人员密集场所，以摆放展板、发放折页、播放视频等方式进行医保政策宣传，实现宣传动员全覆盖。在电视台、微信公众号、微博等社交平台发布医保参保政策相关漫画、视频，大力宣传典型案例，营造人人知晓的良好社会氛围。二是筑牢宣传阵地，提高群众医保政策知晓度。依托市县乡村小区五级经办服务体系，市级统一宣传内容，县级集中培训调度人员，医保服务站点人员下沉到群众当中，以通俗易懂的语言和事例讲解医保政策。三是开展上门宣传，提高医保政策宣传精准性。组织宣传队伍深入开展医保政策进机关、进企业、进学校、进社区、进村组、进医药机构“六进”活动，聚焦不同人群对医保政策的需求，采取不同的宣传手段和载体，合理安排宣传内容，提高医保宣传针对性，将医保政策送到广大职工、居民以及参保患者手中。

虽然做了很多工作，但由于医保政策体系复杂、变化较快、健康群体关注度不高等原因，群众对医保政策知晓度不高、认可度不够等问题客观存在。针对您的建议，我局将进一步加大政策宣传力度，拓宽宣传渠道、优化宣传方式、统筹各方力量，用更加利于群众接受的方式做好医保宣传，切实提高医保政策知晓率和认可度。

最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！

达州市医疗保障局

2025年7月29日