达市医保函〔2025〕44号

皮小兰委员：

您在市政协五届五次会议上提出的《关于加强医保基金智慧监管的建议》（第533提案）收悉。现将办理情况函告如下：

一、关于强化数据整合与共享

​近年来国、省、市医保局高度重视医保基金监管信息数据整合工作，充分应用“大数据赋能”，以“线上+线下”相结合等形式推进医保基金监管工作走深走实。2019年，我局会同市卫生健康委联合印发《关于将医保智能审核系统“事前提醒”功能接入“基卫系统”的通知》，要求各地医保部门将医保智能审核系统“事前提醒”功能接入各医疗机构使用的四川省基层医疗卫生机构管理信息系统。2020年，我局为解决定点医药机构耗材管理混乱问题，建立全市购销存管理系统，推动医保管理系统与医疗机构HIS系统初步对接，实现及时、准确获取耗材使用数据的目标。2025年，我局建立全市医保反欺诈大数据监测中心，探索构建“1+5+5”医保大数据监测工作机制。搭建数据采集分析平台，多领域、全方位采集分析数据。通过达州市数据共享平台，定期更新公安、卫健、民政等跨部门政务数据，用于业务校验。打通“三医”数据壁垒，充分发挥医保业务指导作用，形成“医保政策+医疗数据”有效衔接，并按照属地管理原则，指导县级同步建立数据协同机制，不断扩大覆盖面。

但由于信息系统建设和相关政策限制，医保部门现无法全面实时对接相关部门和定点医药机构HIS系统，导致各系统之间形成信息孤岛，影响了监管的准确和效率。下一步，我局将持续秉承精简流程，优化系统的原则，加强与相关部门沟通协调，推进数据整合与共享，打破数据壁垒，提升系统的兼容性、系统性，切实解决相关问题。

二、关于提升数据分析能力

我局高度重视医保智能监管建设，持续拓展医保大数据应用场景。近年来，我局针对参保群众住院、购药、血液透析治疗等环节存在的违法违规行为，积极运用现代科技手段创新监管方式，探索建立“大数据+场景监控+生物识别”医保基金监管模式。针对基层医疗机构虚假住院等问题，搭建“四合一”监管平台，在367家定点医药机构关键区域安装620个AI摄像头，通过人脸抓拍、实时比对及“关键场所监控+环节打卡”手段，实现源头管控。系统运行以来，患者住院次均费用、基金次均支付额、人均住院天数分别下降10%、7%、4%。针对血液透析虚记次数、时长问题，2024年在38家医疗机构上线血透智能监控系统，运用视频、生物识别及大数据技术采集多维数据，智能分析预警违规诊疗行为，运行后月人均医保基金支付减少7.2%。针对药店串换药品等问题，2023年基于“四合一”平台开发药品追溯码系统，拓展至全市定点药店，通过追溯码与商品码比对、AI身份核验，拦截重复售药1万余次，筛查疑似违规问题972件，累计采集追溯码8000余万条、场景图片700万余条，进销存差异预警14万余次。多系统协同发力，筑牢医保基金安全防线。

但由于系统建设预见性不足和技术手段限制，当前医保数据的应用主要停留在基础统计和分析层面，在深度挖掘数据价值、提供决策支持等方面的应用仍然有限。下一步，达州市医保部门将以“全领域覆盖、多层次预警、精准化监测”为导向，推动监管模式从“人海战术”向“数据赋能”转变，实现基金监管效率提升、欺诈骗保行为精准打击、基金运行安全可控。

三、关于强化智能审核应用

自医保部门成立以来，国家、国家医保部门相继印发的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》等制度法规明确规定，要建立智能监控制度，实施大数据动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节、全要素基金安全防控机制。2019年我局印发《关于规范智能审核工作有关事宜的通知》，实现制度建设、经办流程、系统管理等方面全市统一，将所有定点医药机构数据纳入智能监管，对全量结算单据开展智能审核。2021年我市医保智能审核监管系统上线后，及时改造全市定点医药机构数据接口，更新审核规则，对医疗服务行为和费用明细进行自动审核。今年以来，全市智能审核系统已审核405.78万人次，发现违规2.77万人次，办结确认违规金额245.89万元。

但因我市医保智能审核系统相关权限由省级统一调度，导致我市智能审核监管规则更新次数较少，部分违规行为暂还不能通过智能审核系统发现。下一步，我局将加强与省医保局对接汇报，进一步落实“两库”规则的本地化建设，对智能审核系统进行改造升级，减少智能审核系统的规则漏洞，提高智能审核效率，提高医保基金使用效率。

最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！

                达州市医疗保障局

                2025年7月24日