达市医保函〔2025〕39号

 余秋雷委员：

您在市政协五届五次会议上提出的《关于优化达州市医保重症患者保障政策的建议》（第402号提案）收悉，现将办理情况函告如下：

一、关于“建立重症患者医保专项保障基金”的建议

《达州市人民政府办公室关于印发达州市城乡居民大病保险实施方案的通知》（达市府办规〔2022〕1号）规定，大病保险资金从城乡居民基本医保（以下简称居民医保）基金中列支，参保人员不另外缴费。大病保险承办机构对参保人员发生的合规医疗费用在居民医保支付后，对个人负担的超过起付标准以上部分，分段累进支付，不设封顶线。特困人员、低保对象等起付标准降低50%，分段支付比例提高5个百分点（报销比例控制在100%以内）。城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者产生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充，切实减轻了重症患者的就医负担。

二、关于“优化医保支付方式”的建议

（一）按照《达州市医疗保障局等4部门关于印发〈达州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则〉的通知》相关规定，对因住院时间长、施治费用较高、新药耗新技术使用、危重症或多学科联合诊疗等原因，不适合按DRG标准支付的病例，实行特例单议，医疗机构自主申报，待专家评审通过后可追加点数，医疗机构不应以某一病例亏损为由影响治疗决策，应根据患者病情因病施治。

（二）DRG付费是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式，也是我国医保支付方式改革的重要方向，DRG付费将合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度和资源消耗等因素纳入考量，鼓励医院收治疑难重症患者，并不断提高诊疗水平，缩短患者住院时间，这种付费模式不仅能引导医院提高诊疗水平，提升医疗服务质量，避免出现“天价医疗费”的情况，也有助于患者看病更明白，减轻经济负担。根据上级文件要求达州市结合历年医保结算数据、医保基金运行情况，调整和确定适应本地的基准点数和系数，多次征求了医疗机构意见，确保付费标准的精准合理。

三、关于“完善医保目录动态调整机制”的建议

（一）根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）规定，国家医保部门负责制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等，省、市医保部门负责落实国家医保局发布的《药品目录》，《药品目录》每年印发一次，从2025年1月1日起，我市已按规定执行《关于做好〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉落地工作的通知》。

（二）《四川省医疗保障局等八部门印发了〈四川省深化医疗服务价格改革试点实施方案〉的通知》，文件明确“建立以政府为主导、医疗机构充分参与的价格形成机制。”2024年底开展全省深化医疗服务价格改革首轮调价评估时，市级头部医院3家（综合、中医、专科），县医共体龙头医院1家基层医疗机构1家充分参与其中，我局充分尊重医院和医生的专业性意见建议形成《关于深化医疗服务价格改革全省试点—达州市首轮医疗服务价格调整的通知》。另外，我局严格按照《四川省医疗保障局关于印发全省医疗服务价格区域划分与价格浮动区间方案（试行）的通知》要求，以省管公立医疗机构的政府指导价为基准，按价区对应的下浮比例区间，及时确定我市辖区内公立医疗机构项目价格，2025年已公布80个新开展医疗服务项目收费价格，第二批新开展项目正在审批，确保我市参保患者尽快享受到新技术、新项目、新药物。

（三）全省同步推进项目耗材等支付范围改革。积极完善医保生育支持政策，将“取卵术”等13项治疗性项目纳入医保支付，实行门诊按项目单独支付。国家人工耳蜗集采后，及时跟进将“电子耳蜗植入术”及配套医用耗材“人工耳蜗”纳入我省医保支付范围，集采与支付“双管齐下”，患者单例治疗费用从20余万元降至3万元左右，为万千听障家庭卸下沉重经济负担。

四、关于“加强医保信息化建设”的建议

为贯彻落实国家医保局和四川省医保局关于推进医疗保障信息化标准化建设的统一部署，整合信息资源，近年来，我市依托全省医保信息平台加快推动信息系统一体化建设，初步实现互联互通、数据共享、流程协同，信息化建设工作取得积极进展。并且按照国家医疗保障局关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的部署要求，我市通过向定点医药机构定向公布医保基金运行、医保医药服务、医保支付方式等数据，进一步形成三医协同发展和治理的共识与合力。

下一步，我局将以国家医保信息平台建设为牵引，聚焦系统融合、数据共享、业务协同等关键领域，进一步完善数据归集机制，推动本市与省平台深度对接，不断提升医保现代化治理能力，助力医疗保障事业高质量发展。

最后，再次感谢您对医保工作的大力支持。

达州市医疗保障局

2025年7月24日