达市医保函〔2025〕26号

郭鹏飞委员：

您在市政协五届五次会议上提出的《关于优化调整城乡居民基本医疗保险的建议》（第251号提案）收悉。现将办理情况函告如下：

一、关于建立相对稳定的医保筹资机制相关建议

您的建议调研深入，对我们的工作很有参考价值，完善居民医保筹资机制也是我们的工作方向。稳定可持续的筹资机制是医保制度长期稳定运行的重要保障，我们对此高度重视。近年来国家医保局2次到达州市调研城乡居民参保工作，我局积极向国家医保局调研组汇报目前群众及基层干部对城乡居民参保工作的呼声及意见，并提出保持筹资水平相对稳定的建议。

​当前，达州市城乡居民医疗保险个人缴费标准按照中省有关规定执行。根据《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》规定，2025年居民医保财政补助和个人缴费标准每人每年不低于670元和400元。各地城乡居民医保筹资标准不得低于国家规定的最低标准。因此，我市城乡居民医保个人缴费标准执行的国家、省级医保部门规定的最低标准。

针对您的建议，我局将持续加大向上汇报力度，争取国家、省级在出台居民筹资参保政策上，研究探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制，稳步提升制度保障能力和基金支撑能力，推动医保制度可持续发展。

二、关于提高连续缴费激励标准相关建议

为积极应对人口老龄化、就业形式多样化，持续巩固拓展全民参保成果，国务院办公厅印发出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，明确规定建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额。除新生儿等特殊群众外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待3个月，其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。目前，省级相关指导意见尚未出台，待省级政策出台后，我局将紧密结合达州市情实际，因地制宜细化完善连续参保激励机制。

三、关于优化调整医保待遇政策相关建议

2003年，在新型农村合作医疗建立之初，为扩大制度覆盖面，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付个人（家庭）发生的门诊费用。制度运行过程中逐步发现共济不足、保障能力偏弱等问题，因此，在新医改过程中，逐步取消个人（家庭）账户，调整为门诊统筹。2019年国家医保局、财政部明确各地应在2020年底前全面取消个人（家庭）账户，过渡为门诊统筹，实行统筹基金共济保障。2023年，为进一步提高我市城乡居民基本医疗保险待遇，切实减轻群众就医负担，我局对标国省要求，结合本地实际，根据居民医保基金承受能力，已将统筹基金支付比例由50%提高至70%。

目前，四川省正在推行基本医保省级统筹，逐步实现医保政策全省统一，下一步，我局将在省医保局的指导下，开展政策调整，结合经济社会发展情况、医保基金支撑能力、群众就医需求等多重因素，合理调整城乡居民医疗保险门诊统筹年度限额及统筹基金支付比例，进一步提高参保群众门诊统筹待遇保障水平。

四、关于扩大医保药品报销目录相关建议

2021年1月19日，国家医保局、财政部联合印发《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）明确规定，“国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。

《国家基本药物目录管理办法》第九条明确：“国家基本药物目录在保持数量相对稳定的基础上，实行动态管理，原则上3年调整一次。必要时，经国家基本药物工作委员会审核同意，可适时组织调整”。

2018年以来，国家医保局已连续7年开展药品目录调整工作，累计将835种药品新增进入国家医保药品目录，其中：谈判药品新增530种，竞价药品新增38种。同时438种疗效不确切或易滥用、临床已被淘汰、长期未生产供应且可被其他品种替代的药品被调出目录。我市于2025年1月1日执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，国家基本药物目录里的药品基本纳入该目录。

针对您的建议，我局将持续加大向上汇报力度，争取国家医保药品目录动态调整时，将更多群众常用的、便宜的药物纳入目录，不断提升参保群众就医购药获得感。

五、关于优化医保门诊报销流程相关建议

为进一步规范医疗保障经办服务行为，提高全市医疗保障经办服务质效，2024年，达州市医疗保障局印发了《关于印发达州市医疗保障经办政务服务事项办事指南（2024年版）》（达市医保办发〔2024〕11号），进一步优化门诊报销流程，明确门诊报销时限不超过30个工作日。同时，为方便参保群众就医购药，我局积极推动医保信息化建设，不断提升医保服务便捷度、智能化。一是“医保码”应用不断深入。我市医保电子凭证累计激活人数约430万人，激活率为83%，今年上半年使用医保电子凭证结算超300万人次。定点医药机构“扫脸”设备配备持续增长，累计配备1706台。创新引入“碰一碰”结算功能，方便群众购药结算。二是不断拓展“互联网+医保”服务。2022年7月,我市开展医保移动支付试点，全省率先上线医保移动支付功能，实现在挂号、门诊缴费、核酸检测、检查检验报告查询等全流程线上结算。上线电子处方流转平台，处方可经定点医院线上流转至定点零售药店。积极推动药店线上购药试点，8家定点零售药店开通医保移动支付线上购药功能，参保人足不出户就可送药到家。三是实现医保个账共济。全市1187家定点医药机构开通“医保钱包”功能，职工医保参保人可将本人医保个人账户资金通过国家医保服务平台APP转入“医保钱包”，并将本人个人账户“医保钱包”中的资金，跨省转账到参加职工或居民医保的近亲属“医保钱包”中，实现近亲属之间医保个人账户资金跨省共济、互转使用。被共济人在就医购药和居民医保缴费时，通过医保码或刷脸，就可使用“医保钱包”进行支付。四是加强医保刷卡管理。2024年以来，我局严厉打击出借、冒用、伪造等违规行为，检查医药机构4491家，处置违规金额1.73亿元，暂停医保结算443家，中止医保服务协议21家，解除医保服务协议1117家，移送公安机关线索16件，移送纪检监察机关线索125件，移送卫健、市场监管、民政部门线索133件，形成了有效震慑，不断优化医保基金使用环境。

下一步，我局将持续优化经办管理，简化业务办理流程，创新经办服务方式，不断增强医保服务可及性和便捷性。

最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！

达州市医疗保障局

2025年6月26日