达市医保函〔2025〕59号

张小飞代表：

您在市五届人大七次会议上提出的《关于进一步完善医保政策助推医院高质量发展的建议》（第019号建议）收悉，现将办理情况函告如下：​

一、关于“深化‘三医联动’改革”的建议

为深化“三医联动”改革，2025年4月，市卫生健康工作领导小组制定出台了《关于印发<达州市“三医”协同发展和治理协作会商工作机制>的通知》（达市卫领组〔2025〕1号），市卫生健康委、市市场监管局、市医保局、市中医药局联合建立了定期会商、信息共享、协同决策的“三医”协同发展和治理协作的工作机制。今年以来，已组织召开会商会2次、开展联合执法检查1次。下一步，市卫生健康委、市医保局将积极对接相关部门，在认真学习国内其他地区经验基础上，探索成立达州市医保管理质量控制中心，推动医保、医疗融合发展。

医保部门和医疗机构之间建立了畅通高效的沟通协商机制。市医保局每年定期不定期组织医疗机构、医保涉及的专业人士开展业务交流。2024年，市医保局局领导带队到市中心医院、市中西医结合医院、市第一人民医院等医疗机构面对面交流沟通；2025年3月和6月，两次组织市管定点医疗机构、各县（市、区）定点医疗机构面对面召开医保数据发布会。同时，在落地国家医疗服务价格立项指南时，均组织医疗机构专家和相关人员参与。

二、关于“完善价格管理机制”的建议

2019年以来，我局严格落实国家、省、市关于深化医药卫生体制改革部署，持续优化医疗服务价格结构，促进医药服务供给侧改革，动态调整了医疗服务价格项目1697项，重点调高了中医康复、诊疗、手术等体现医务人员劳动价值医疗服务价格项目1302项，调低了检验检查类医疗服务价格项目395项，基本实现了公立医疗机构发展可持续，群众总体负担水平可承受，医保基金可负担等多元目标。

四川省已被国家医疗保障局确定为开展深化医疗服务价格改革3个试点省（自治区）之一。2024年4月9日，《四川省医疗保障局等八部门印发了〈四川省深化医疗服务价格改革试点实施方案〉的通知》中明确“建立以政府为主导、医疗机构充分参与的价格形成机制”。2024年底，我市开展全省深化医疗服务价格改革首轮调价评估时，邀请市中心医院、市中西医结合医院、市妇幼保健院、达川区人民医院和基层医疗机构充分参与，充分尊重医院和医生的专业性意见建议，形成了《关于深化医疗服务价格改革全省试点—达州市首轮医疗服务价格调整的通知》。同时，严格按照《四川省医疗保障局关于印发全省医疗服务价格区域划分与价格浮动区间方案（试行）的通知》要求，以省管公立医疗机构的政府指导价为基准，按价区对应的下浮比例区间，及时确定我市辖区内公立医疗机构项目价格，2025年已公布80个新开展医疗服务项目收费价格，第二批新开展项目（含医疗美容项目和中医）正在审批，确保我市参保患者尽快享受到新技术、新项目、新药物。下一步，我局将按照全省深化医疗服务价格改革全省试点部署安排，标准化、规范化、程序化开展医疗服务价格相关工作。

三、关于“完善医保管理制度”的建议

（一）科学合理基准点数（分值）和系数。根据国家、省医保部门文件要求，结合我市医保结算数据、医保基金运行情况，科学合理调整和确定适应本地的基准点数（分值）和系数。2024年在达州市DRG细分组方案基础上，按照统计学方法，使用倍率法对近2年特殊数据进行裁剪。裁剪范围为高于本病组次均住院医疗费用上限裁剪倍率（2.0）和低于本病组次均住院医疗费用下限裁剪倍率（0.4）的病例。

（二）“七大措施”支持公立医院高质量发展。一是实行医保基金预付。每年初预付1-2月医保基金，缓解公立医疗机构医疗费用垫支压力。2025年全市预付公立医疗机构69个，预付金额7224.88万元。二是支持高新技术发展。2024年将47项高精尖医疗技术、42项危急重症和疑难杂症纳入医保支持目录，调增相应DRG病组系数，共增加点数41.62万点、医保拨付1776.54万元。三是提高特例单议比例。将“4+7”公立医院DRG付费改革中的特例单议比例由5%提高到10%。2024年共增加点数300.47万点，医保拨付12476.36万元。四是支持分级诊疗。对不同级别医疗机构设定不同起付线和报销比例，级别越低医保报销起付线越低、报销比例越高，有效促进分级诊疗。五是支持院内制剂发展。将14种院内制剂纳入医保支付，提升医院自主研发药品积极性，满足群众用药需求。六是支持中医药传承创新发展。对符合医保基金支付范围的中医诊疗项目和中药费用报销比例提高10%；对15个中医优势病种实行与西医同病同价支付，2024年增加0.11万点，增加医保拨付4.33万元；对中医医疗机构“中治率”在10%-60%的，在年度DRG总点数基础上分别给予1%-6%的点数倾斜，2024年共增加点数25.79万点、医保基金拨付1067.40万元。七是支持日间手术。将开展日间手术导致出现的低倍率病例按正常病例计算点数。2024年共增加点数26.46万点、医保基金拨付1022.15万元。

（三）下一步工作计划

一是及时完善DRG付费制度。我市结合国家、省医保部门DRG2.0分组相关要求，在充分征求医疗机构意见的基础上，正在完善DRG付费制度。

二是及时修订《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》（修订版）。拟取消“中草药及其饮片纳入报销范围费用日均不得超过120元，理疗项目和中医民族诊疗项目纳入报销范围费用日均不得超过80元，连续使用不超过15天”的规定，进一步优化医保支付办法，提高中医医疗保障水平，助力促进中医药发展。目前，《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》（修订版）已报请省级相关部门备案审核，待上级备案审核通过后，我局将按程序报请市政府审定后印发。

四、关于“加强医保信息建设”的建议

（一）关于“完善医保结算系统”的建议

1.积极落地医保智能审核系统。我市积极响应省局部署，将实现智能审核全覆盖列为重点工作任务。2023年9月，国家医疗保障局印发《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号），对实现医保基金支付智能审核全覆盖提出了明确、严格的要求，要求推动经办机构全面应用智能审核，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用。同月，我市率先将门诊慢特病费用全面纳入省级智能审核系统进行审核；经过充分准备，我市于2024年5月正式将普通门诊（含门诊统筹）费用全面纳入省级智能审核系统审核范围，覆盖全市所有定点医疗机构（含医院、基层医疗卫生机构、诊所等）和定点零售药店。至此，我市实现医保结算主要费用类型全覆盖智能审核。

2．积极推进医保智能审核规则库本地化。我市各级经办机构在审核中严格应用省级统一制定发布的智能审核规则库，截至2024年11月，我市智审系统共有395个省规则，其中385条涉及限制药品和超适应症用药，8条涉及诊疗项目，达州市本地有2条大规则，分别涉及重复收费和超限价。同时，在省级规则框架下，我市持续开展规则的本地化适配工作，2024年12月我市采购第三方运维服务，根据省局规则更新动态，及时在系统中启用新规则、调整或停用不适用的旧规则，并结合本市医保政策具体规定、定点医药机构普遍反馈以及审核实践中的疑点分析，在省级允许的范围内，新增本地化智能审核规则，对部分规则的阈值、参数进行本地化校准和优化，以提高规则在本统筹区的精准性和有效性。截至2025年5月，已新增2批本地规则，共15大类、25553个明细项目规则。

3．积极推进监管规则和系统合并入结算系统。四川省医疗保障信息平台已开发部署“事前提醒”功能模块，该模块旨在将部分审核规则嵌入医疗机构医生工作站和收费结算环节。我局积极鼓励并支持全市定点医疗机构主动接入和应用“事前提醒”模块，在医生开具处方、下达医嘱或收费结算时即时触发规则校验，实现违规行为的事前预警和拦截，有效将审核“关口前移”，从源头上减少违规发生，避免事后扣款纠纷。 我局将持续收集医疗机构使用“事前提醒”模块的反馈，并向省医保主管部门提出优化系统功能、完善规则配置、提升提醒精准度等建议，推动该功能发挥更大效用。

下一步，我局将以国家医保信息平台建设为牵引，聚焦系统融合、数据共享、业务协同等关键领域，进一步完善数据归集机制，推动我市与省平台深度对接，不断提升信息化治理能力，助力医疗保障事业高质量发展。

（二）关于“医疗保障局应当切实履行医保报账审核主体责任，派驻专业人员进驻医院，加强医保日常指导”的建议

根据《中共中央办公厅国务院办公厅印发〈关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见〉的通知》（以下简称《实施意见》），医疗保障行政部门履行行政监管责任，负责制度设计、监督执法及重大案件查处；医疗保障经办机构履行审核检查责任，依据协议开展费用审核、结算及日常核查；定点医药机构承担基金使用自我管理主体责任；行业主管部门落实行业主管责任；地方政府承担属地监管责任。《实施意见》已科学界定各方权责，强调协同治理。同时，医保部门通过《定点医疗机构医疗保障服务协议》进行协议管理，制度化审核体系强化监管。在协议第三十七条明确：医疗机构必须建立医保管理联动机制、内部费用审核制度及自查考评体系，定期开展费用分析，切实履行基金使用自我管理主体责任。

（三）关于“医保部门每年年初公布医保支付标准，促进医疗机构做好预算管理”的建议

按照《四川省医疗保障局关于印发四川省按病组（DRG）付费分组目录和按病种分值（DIP）付费病种库并做好落地应用相关工作的通知》（川医保办发〔2024〕9号）要求，为有序推进医保支付方式改革，做好按病组和病种分值付费2.0版分组方案的落地应用，我局于2025年3月公布了《2025年度DRG付费月度预结支付标准》。

（四）关于“医疗保障局定期将医保数据分析结果反馈医疗机构，便于医疗机构及时科学改进”的建议

定期召开医保数据发布会加强与医疗机构信息互通。2025年3月，召开首次医保数据定向发布会，通报了达州近年来医保工作整体情况、重点领域改革成效，向定点医疗机构定向发布了2024年医保基金运行情况，分析了2024年全市医保结算数据情况。2025年6月，按照数据发布工作安排，召开了2024年度医保数据定向发布暨“医保前哨”体系建设工作会议，通报了达州近年来医保工作整体情况、重点领域改革成效，发布了2024年医保基金运行情况，并对2024年度全市医保结算数据情况进行了对比分析；特别就立足“制度－人员－机制”三位一体建设，推进我市医保治理从行政监管向主体自治的深度转型创新推出的“医保前哨”体系建设方案作了深入解读和动员部署。通过定向发布进一步加强了医保部门与定点医疗机构的信息互通，全面增强了我市医保基金管理和运行的透明度。

五、关于“对以‘中医理疗’为主的康复患者实行按床日或按项目付费”的建议

我局充分征求医疗机构意见建议，在拟修订的《达州市基本医疗保险总额控制下按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则》中明确：床日病例拨付点数=床日病例级别点数×住院天数。超长期住院病例。单次住院天数超60天的长期住院病例预拨点数=病例拨付点数。

下一步，我局将在国家、省医保部门的统一部署下，及时落实最新医保政策，加强“三医”联动，促进公立医院高质量发展。

最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！

达州市医疗保障局

2025年8月8日