达市医保函〔2025〕53号

吴海名代表：

您在市五届人大七次会议上提出的《关于优化医保基金支付方式助力县域医共体改革的建议》（第012号建议）收悉，现将办理情况函告如下。

一、关于“加强‘三医联动’，推行实施医保基金‘总额包干、结余留用、合理超支分担’制度”的建议

2024年，省卫生健康委等10部门《关于印发四川省全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（川卫发〔2024〕9号）规定：“对实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管‘八统一’的县域医共体实行医保基金总额付费，完善结余留用、合理超支分担机制，结余资金作为县域医共体业务收入，统筹支持乡村医疗卫生机构发展”。

​2024年2月，我局会同市财政局、卫生健康委员会、中医药管理局联合出台《达州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则》（达市医保发〔2024〕2号），细则明确“对实现医疗管理、运营管理、信息管理一体化的紧密型城市医疗集团（以下简称医疗集团）和实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管等‘八统一’的紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称医共体），各成员单位在本实施细则范围内实行DRG付费，经医疗集团（或医共体）报辖区医保部门备案后，由辖区医保经办机构按年度统一打包支付给医疗集团（或医共体），医疗集团（或医共体）牵头医疗机构可进行医保基金二次分配”。

2025年1月，省医保局印发了《关于进一步落实紧密型县域医共体医保支付政策的通知》，进一步强调了对实现“人员管理、财务管理、信息系统统一，医保结算、考核、监管一体”的紧密型县域医共体，商同级卫生健康、财政等部门可实行医保基金“一个总额付费”。

下一步，我局按照国家、省、市加快推进紧密型县域医共体建设要求，细化“一个总额付费”方案，全力指导各县（市、区）医保部门做好、做实紧密型县域医共体各项医疗保障政策。

二、关于“进一步扩大医疗服务价格调整范围，提高治疗、手术等体现医护人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，促进合理检查、合理诊疗”的建议

2019年以来，我局严格落实国家、省、市关于深化医药卫生体制改革部署，持续优化医疗服务价格结构，促进医药服务供给侧改革，动态调整了医疗服务价格项目1697项，重点调高了中医康复、诊疗、手术等体现医务人员劳动价值医疗服务价格项目1302项，调低了检验检查类医疗服务价格项目395项，较好地实现了公立医疗机构发展可持续，群众总体负担水平可承受，医保基金可负担等多元目标动态平衡。

四川省已被国家医疗保障局确定为开展深化医疗服务价格改革3个试点省（自治区）之一。2024年4月9日，《四川省医疗保障局等八部门印发了〈四川省深化医疗服务价格改革试点实施方案〉的通知》，文件明确“建立以政府为主导、医疗机构充分参与的价格形成机制。”2024年底开展全省深化医疗服务价格改革首轮调价评估时，市级头部医院3家（综合、中医、专科），县医共体龙头医院1家基层医疗机构1家充分参与其中，我局充分尊重医院和医生的专业性意见建议形成《关于深化医疗服务价格改革全省试点—达州市首轮医疗服务价格调整的通知》。另外，我局严格按照《四川省医疗保障局关于印发全省医疗服务价格区域划分与价格浮动区间方案（试行）的通知》要求，以省管公立医疗机构的政府指导价为基准，按价区对应的下浮比例区间，及时确定我市辖区内公立医疗机构项目价格，2025年已公布80个新开展医疗服务项目收费价格，第二批新开展项目正在审批，确保我市参保患者尽快享受到新技术、新项目、新药物。下一步，我局将按照全省深化医疗服务价格改革全省试点部署安排，标准化、规范化、程序化开展医疗服务价格相关工作。

三、关于“将家庭医生签约服务费纳入城乡居民医保“一个总额”预算管理，并在总额中单列家庭医生签约服务费。同时，将患常见多发的高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病患者作为特定群体设立医保服务包”的建议

根据国家卫生健康委员会等6部门印发的《关于推进家庭医 生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）要求，家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费 和签约居民付费等分担。2022年7月，我局会同财政、卫生健康、市场监管等四部门印发了《关于进一步推进城乡居民高血压 糖尿病门诊用药保障工作的通知》（达市医保发〔2022〕19号）, 文件明确将高血压、糖尿病患者纳入家庭医生团队签约服务，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）牵头组建“1+1+N”模式（至少1名县级或区域中心医院等专科医生+至少1名乡镇全科医生+ 若干护士+若干村医）的家庭医生团队，常态化开展健康管理、慢病随访、健康教育、送药上门及临床医疗服务等，保障群众签而有约，并根据服务效果进行考核，考核合格的家庭医生团队管理的高血压、糖尿病“两病”患者，医保基金按30元/人/年的标准向家庭医生支付服务费用。

四、关于“优化医共体内不同层级医疗机构用药目录，扩大基层医疗机构用药范围，疏通双向转诊堵点”的建议

根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）规定，国务院医疗保障行政部门负责组织制定、调整和发布国家《药品目录》，省、市医疗保障部门负责落实《药品目录》及相关政策，即国家医保部门负责制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等，省、市医保部门负责落实国家医保局发布的《药品目录》，全市城乡执行统一的《药品目录》。

市卫生健康委员会将明确基层医疗机构根据双向转诊需求动态调整药品配备，优先保障上级医院下转患者的延续用药需求，对可能出现的短缺问题，启动临时采购绿色通道，确保群众用药不断档。同时指导乡镇卫生院根据本地疾病病历和群众用药习惯，合理扩充慢性病、常见病药品目录，优化药品采购计划，减少因药品短缺导致的转诊障碍。确保乡镇卫生院与城市医院在慢性病、术后康复等领域的用药一致性，为分级诊疗提供支撑，根据农村居民实际需求，逐步将疗效确切、价格适宜的中成药、民族药纳入基层医疗机构常规配备范围。

下一步，我局将在国家、省医保部门的统一部署下，及时落实最新医保药品管理政策，指导各县（市、区）做好基层医院医保药品使用、配备工作，更好满足参保人员用药保障需求。

最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！

达州市医疗保障局

                                                                                          2025年7月31日