达市医保函〔2025〕45号

黎潇代表：

您在市五届人大七次会议上提出的《关于加强城乡居民医保基金运行监管的建议》（第296号建议）收悉。现将办理情况函告如下：

一、关于建立医疗行为真实性监管体系，打击骗保行为

（一）强化“大数据”智能监控方面

​近年来，我局针对参保群众住院、购药、血液透析治疗等环节存在的异常诊疗行为，积极运用现代科技手段创新监管方式，探索建立“大数据+场景监控+生物识别”医保基金监管模式。针对基层医疗机构虚假住院等问题，搭建“四合一”监管平台，在367家定点医药机构关键区域安装620个AI摄像头，通过人脸抓拍、实时比对及“关键场所监控+环节打卡”手段，实现源头管控。系统运行以来，患者住院次均费用、基金次均支付额、人均住院天数分别下降10%、7%、4%。针对血液透析虚记次数、时长问题，2024年我们在38家医疗机构上线血透智能监控系统，运用视频、生物识别及大数据技术采集多维数据，智能分析预警违规诊疗，运行后月人均医保基金支付减少7.2%。针对药店串换药品等问题，2023年我们基于“四合一”平台开发药品追溯码系统，在全市定点药店通过追溯码与商品码比对、AI身份核验，拦截重复售药1万余次，筛查疑似违规问题972件，累计采集追溯码8000余万条、场景图片700万余条，进销存差异预警14万余次。我们利用多系统协同发力，筑牢医保基金安全防线。

（二）引入第三方专业核查方面

2021年，市委、市政府印发《关于印发达州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》（达市府办发〔2021〕53号）就已提出，要建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。近年来，我局积极引入第三方力量提升基金监管质效，2021年，我局聘请中国人民大学财政金融学院构建我市信用评价指标体系建设工作。2022年，我局聘请信息技术机构对我市大型医疗机构医保基金使用情况开展数据分析，筛查发现违规金额1230.5万元，2023年，我局聘请“第三方”机构开展达州市DRG支付方式下医保基金监管数据分析服务，探索手术操作高编模型、二次住院模型、低标入院模型等，为DRG支付方式下医保基金精准监管提供数据支持。2024年，我局聘请第三方机构参与全市打击欺诈骗保集中攻坚行动，帮助查处违规金额643.07万元。

（三）完善举报奖励与黑名单制度方面

2019年，我局联合市财政局印发《达州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（达市医保发〔2019〕48号），明确对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，给予最高10万元现金奖励。2023年，我局进一步修订完善举报奖励内容和流程，再次联合市财政局印发《达州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（达市医保发〔2023〕17号），将最高奖励标准提升到20万元。近年来，全市医保部门严格按照举报奖励要求，兑付举报奖励4.41万元。对蓄意骗保的医疗机构，全市医保部门严格按照相关法律法规，及时解除医保服务协议，对因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的医药机构，严格按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令3号）（以下统称“两定办法”）要求，不予受理其定点申请。其法定代表人或主要负责人，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条规定，5年内禁止从事定点医药机构管理活动，并移交有关部门依法给予处分；同时按照“两定办法”相关规定，5年内不予受理其定点申请，原址重新申请定点资格时，需进行全面严格评估，严防“换马甲”行为。对相关医务人员，严格按照《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》要求，进行记分管理，对记分达到12分的医务人员，终止医保支付资格，其中累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

二、关于强化诊疗规范性监管

（一）深化“临床路径+DRG”双重控费模式方面

2019年我市先后赴攀枝花、眉山等地学习DRG付费方式改革经验，经反复讨论研判，决定在全市开展DRG付费方式改革，并以市政府名义印发《达州市基本医疗保险实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作方案》，方案明确“两步走”战略，即先试点后扩围。得到省医保局的大力支持，明确我市为省级DRG付费改革试点市。2020年以来，市医保局会同财政局、卫健委、中医药管理局稳步推进，经评估于2021年在病案首页质量相对较好的26家二级甲等以上医疗机构开展DRG付费改革试点，2022年在总结前期经验基础上改革扩面至全市所有有住院业务的医疗机构。2024年度住院总费用同比减少医疗总费用24286.56万元，清算总点数同比减少1131.11万点，清算支付总负差额同比减少8254.49万元。居民医保点值由2023年35.61元/点升至2024年40.00元/点，职工医保点值由2023年46.25元/点升至48.52元/点。2024年DRG付费预清算支付正差医疗机构比2023年增加57家，同比上升17%，实现相关指标“三降两升”的良好趋势，2024年被省医保评为支付方式改革先进市。

（二）健全完善医生诊疗行为评价方面

2021年，我市被纳入全省定点医药机构信用评价建设试点城市，及时归集公示定点医疗机构的违规违法失信信息，构建信用评价指标体系。2022起，我局按照《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》（川医保规〔2022〕10号）要求，对全市医保定点医药机构、医保定点医药机构相关工作人员（医师、护士、药师及医技人员）开展信用评价工作。对评价结果为一般失信的相关工作人员约谈并暂停其涉及医保基金使用的医药服务资格，并记入相关工作人员信用档案，同时将其信用情况通报推送同级卫健等行政主管部门。2024年，国家医保局与卫生健康和药监部门联合发布医保支付资格管理制度，今年我局全面推行定点医药机构相关人员支付资格“记分”管理，对17名医务人员根据其违规使用医保基金的具体情节，分别受到了暂停支付资格、责令整改并约谈、书面提醒警告等不同层级的记分处置。

（三）加强基层能力建设减少无序转诊方面

2017年，达州市人民政府办公室印发《关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》，明确构建布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系。目前我市已基本形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务模式。近年来，我市将紧密型县域医共体建设作为提升基层医疗服务能力的重要抓手，大力推进紧密型县域医共体建设，建起城乡一体、资源均衡、服务高效的医疗卫生服务体系，成为全省首批实现县域医共体县（市、区）全覆盖的市州之一。2024年，全市县域内住院量占比达到92.67%，基层医疗机构诊疗量占总诊疗量比例达到58.58%。制定出台达州市“两个紧密”间、“两个紧密”内转诊服务规则，差异化设置医保报销政策，通过医保杠杆引导基层首诊，同时在基层医疗机构设立延伸病区、延伸门诊、延伸药房，实现人员、设备、技术“三下沉”。2025年一季度，二、三级医疗机构向基层医疗机构下转患者3.48万人次，同比增长44.4%，基层医疗机构向二、三级医疗机构上转患者2229人次，同比增长85.1%。“双向转诊、上下联动”的分级诊疗格局初步形成。

三、关于加强医疗经济性监管，优化基金使用效率

（一）实施药品耗材经济性评价方面

2021年1月19日印发执行的《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）明确规定，“国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品”；《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）规定，“2025年底前基本实现全省基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材支付范围和支付类别统一”；十四届全国人大常委会第十六次会议对《中华人民共和国医疗保障法（草案）》进行了审议，现正征求意见的《中华人民共和国医疗保障法（草案）》中第二十一条明确“国务院医疗保障行政部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录组织开展循证医学和经济性评价。评价结果应当作为调整基本医疗保险基金支付范围的依据”。也就是说对药品耗材进行经济性评价是省以上医保部门的事权。但您的建议对抓好医保工作很有建设性，我们将及时将您的建议向上级医保部门反馈。

（二）严控高价药械滥用方面

2020年，我局印发《关于基本医疗保险单行支付药品、部分高值药品实行“五定”管理的通知》（达市医保发〔2020〕56号）《关于做好我市基本医疗保险单行支付药品、部分高值药品管理相关工作的通知》（达市医保发〔2020〕60号），要求我市参保人在使用肿瘤靶向药、罕见病治疗药物等单行支付药品和高值药品时，由认定机构认定医师作出认定结论方可使用。治疗机构需根据患者病情和认定机构出具的建议治疗方案，合理开具用药处方并进行处方审核，同时将审核通过后的用药处方通过该医疗机构结算系统上传至特药系统备案。因病情变化调整用药量时，需将调整原因和相关佐证资料上传特药系统。2021年，我局印发《达州市医保医师管理暂行办法》，要求全市医保医师在使用高值耗材、自费药品、给予特殊检查或治疗、更改手术方案时，必须经参保人员或近亲属、监护人同意方可实施。2024年，我局根据当前工作实际，进一步修订完善出台《关于进一步做好基本医疗保险单行支付药品和高值药品“五定”管理工作的通知》，

对单行支付药品和高值药品实施定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理的“五定”管理。对违反“五定”管理要求用药的相关人员进行处罚。

（三）强化医疗服务价格与基金使用数据公开方面

2016年达州市人民政府办公室印发《关于印发达州市城市公立医院综合改革实施方案的通知》，明确“所有公立医院全面取消药品加成”。2019年达州市发改委等部门联合发布《关于达州市公立医疗机构部分医疗服务项目价格调整的通知》，明确“全市所有公立医疗机构全面实施取消医用耗材加成改革，实行医用耗材零差率销售”。即表示从2019年起，我市所有公立医院药械销售价格即为采购价格。2025年3月，我局召开首次医保数据定向发布会，通报了达州近年来医保工作整体情况、重点领域改革成效，向全市定点医疗机构定向发布了2024年医保基金运行情况，分析了2024年全市医保结算数据情况。6月召开了2024年度医保数据定向发布会议，通报了达州近年来医保工作整体情况、重点领域改革成效，发布了2024年本、异地医保基金支出及解读医保基金总额预算情况，并对2024年度全市医保结算数据情况进行了对比分析，通过定向发布进一步加强了医保部门与定点医疗机构的信息互通，全面增强了我市医保基金管理和运行的透明度。

下一步，达州市医疗保障局将按照中、省、市关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作的部署要求，做深做实“基础性、日常性、预防性”工作，坚决守好用好群众的“看病钱”“救命钱”，全方位发力，全过程动员，全流程监管，以硬作风硬担当贯彻落实医保基金管理工作的各项安排部署。

最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！

                达州市医疗保障局

                2025年7月28日