达市医保函〔2025〕36号​

施月润代表：

您在市五届人大七次会议上提出的《关于优化达州市医保智能审核监管规则的建议》（第060号建议）收悉。现将办理情况函告如下：

近年来，达州市医疗保障局积极推进智能审核全覆盖，先后于2023年9月、2024年5月将门诊慢特病、普通门诊费用纳入智能审核系统审核范围，实现医保结算主要费用类型全覆盖智能审核。同时，我市各级经办机构在审核中严格应用省级统一制定发布的智能审核规则库，截至2024年11月，我市智审系统共有395个省规则，其中385条涉及限制药品和超适应症用药，8条涉及诊疗项目，达州市本地有2条大规则，分别涉及重复收费和超限价。此外，我市持续开展规则的本地化适配工作，2024年12月，通过采购三方运维服务形式，根据省局规则动态更新，及时在系统中启用新规则、调整或停用不适用的旧规则，并结合我市医保政策、定点医药机构反馈问题及审核实践中的疑点分析，新增本地化智能审核规则，对部分规则的阈值、参数进行本地化校准和优化，进一步提高规则的精准性和有效性。截至2025年5月，已新增2批本地规则，共15大类、25553个明细项目。

一、关于优化医保智能审核监管规则相关建议

针对您提出的“中药饮片单独使用不予支付及复方制剂判定”问题，智能审核规则由四川省医疗保障局依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《国家基本药物处方集》、省级诊疗项目服务价格及各市州医保政策等统一制定并动态调整。国家医保药品目录规定：单独使用定性中药饮片医保基金不予支付，作为复方制剂成分使用时，需符合目录规定的支付条件。因此，省级智能审核平台设置规则为：限定范围的中药饮片单独使用且纳入医保基金支付，违反此规定；多味饮片处方全部由限定范围的中药饮片组成且纳入基金支付，违反此规定。对于特殊情况，由医疗机构提供完整的处方依据佐证其为复方制剂且符合支付规定，在事后审核中进行人工复核。

针对您提出的“不同时间检查（纤维结肠镜检查与肛门镜检查）重复收费及时间间隔判定”问题，当前省级智能审核平台无此项规则。针对此类需结合临床实际场景判断的规则，下一步，我局将持续向省级医保部门建议，推动省级平台探索开发更智能的时间关联性判定逻辑。同时，加强人工审核力度，结合病历资料对疑似违规案例进行精准甄别。

针对您提出的“全身麻醉与气管插管术重复收费及时间间隔判定”问题，根据我市相关文件规定，全身麻醉与气管插管术属于构成重复收费诊疗项目，智审系统目前判定同时同分同秒收取为重复收费。对于特殊情况，医疗机构可提供相关资料，佐证其为不同时间的两次治疗操作，在事后审核中进行人工复核。

针对您提出的药品限重症、限重症感染规则执行问题，系统对此类药品支付条件的审核严格遵循国家医保药品目录的限定范围。对于使用标注有“限重症”“限重症感染”等支付限制的药品，医疗机构在为参保患者结算时，须提供符合限制条件的相关临床诊断依据，系统方予通过或需在事后审核中核查佐证材料。目前省级智能审核平台设置规则为“重症：诊断（烧伤、化脓、昏迷、败血症、白血病、脓毒血症等）、手术项目、化疗相关药品费用、年龄（≤5岁或≥65岁）”，“重症感染：诊断（*重症*炎*、*重症*感染*、*癌*炎、社区获得性肺炎，重症等）”。省级医保部门此规则旨在保障基金安全和药品合理使用，下一步，我局将向上反映临床实际需求，推动目录调整时评估限定范围的科学性和必要性。

针对您提出的门诊智能审核规则执行问题。我局高度关注并认同您的建议，目前正就部分门诊及门诊慢特病审核规则的适用性、合理性积极研讨，力求在保障基金安全的前提下，持续精简、优化规则，收集医疗机构反馈意见，及时向省局报告。

二、关于组织讨论智能审核监管规则相关建议

我局高度关注并认同您的建议。目前，我市已建立规则上新前的公开征询机制，凡涉及新增或重大调整的智能审核规则，将至少提前一周通过正式渠道向全市定点医疗机构公开征求意见。在收集意见后，将组织召开由医疗机构临床专家、医保专家、信息技术专家等组成的论证会，对规则的必要性、科学性、可操作性及潜在影响进行充分评估论证，确保规则合理且平稳上线。

三、关于将监管规则及系统并入结算系统相关建议

目前，四川省医疗保障信息平台已开发部署“事前提醒”功能模块，旨在将部分审核规则嵌入医疗机构医生工作站和收费结算环节。我局积极支持全市定点医疗机构主动接入和应用“事前提醒”功能模块，在医生开具处方、下达医嘱或收费结算时即时触发规则校验，实现违规行为的事前预警和拦截，将审核“关口前移”，从源头上减少违规发生，避免事后扣款。下一步，我局将持续收集医疗机构使用“事前提醒”模块的反馈意见，并向省级医保部门提出优化系统功能、完善规则配置、提升提醒精准度等建议，推动该功能发挥更大效能。

最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！

达州市医疗保障局

2025年7月21日