达市医保函〔2025〕35号​

李大玉代表：

您在市五届人大七次会议上提出的《关于建立医保智能审核医院客户端的建议》（第439号建议）收悉。现将办理情况函告如下：

近年来，达州市医疗保障局积极推进智能审核全覆盖，先后于2023年9月、2024年5月将门诊慢特病、普通门诊费用纳入智能审核系统审核范围，实现医保结算主要费用类型全覆盖智能审核。同时，我市各级经办机构在审核中严格应用省级统一制定发布的智能审核规则库，截至2024年11月，我市智审系统共有395个省规则，其中385条涉及限制药品和超适应症用药，8条涉及诊疗项目，达州市本地有2条大规则，分别涉及重复收费和超限价。此外，我市持续开展规则的本地化适配工作，2024年12月，通过采购三方运维服务形式，根据省局规则动态更新，及时在系统中启用新规则、调整或停用不适用的旧规则，并结合我市医保政策、定点医药机构反馈问题及审核实践中的疑点分析，新增本地化智能审核规则，对部分规则的阈值、参数进行本地化校准和优化，进一步提高规则的精准性和有效性。截至2025年5月，已新增2批本地规则，共15大类、25553个明细项目。

一、关于技术支持与系统开发相关建议

近年来，国家医保部门不断深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作，建立了医保事前提醒功能，实现全环节数据贯通与智能实时拦截，医保监管从“被动追责”转向“主动防控”。我市也积极推动定点医药机构对接事前提醒模块，医疗机构直接接入医保信息平台，免费调用事前提醒规则库，提升了医保结算的准确性。目前，我市已接入67家医疗机构，触发规则次数30余万次。然而，对于规则的配置，存在与临床实践间的矛盾，频繁弹窗干扰诊疗流程，部分医生会关闭提醒功能，或因人力不足导致就规则进行诊疗用药，未自行判断复核治疗方案是否符合医保支付政策，造成医疗质量与医患问题。下一步，我局将进一步优化事前提醒规则库，运用大数据分析技术深度挖掘医保结算数据并甄别不符合医保规则的费用项目。同时，凡涉及新增或重大调整的智能审核规则，公开征求意见并进行专家论证，增强规则制定的透明度和科学性，凝聚医疗机构共识。

二、关于人员培训与宣传推广相关建议

近年来，我局高度重视智能监控系统的推广应用及人员培训工作，将其作为提升基金监管效能的关键环节。一是持续开展多层次培训。面向全市医保经办审核人员，开展智能监控子系统操作应用、规则解读、数据分析等专项培训，提升运用信息化手段开展监管的能力。二是加强定点医药机构培训指导。对定点医药机构医保负责人、信息人员、临床科室骨干进行培训，重点讲解智能监控规则、事前提醒功能、申诉反馈流程等，提高医疗机构对智能监控的认识和应用水平。三是加大政策宣传力度。通过微信公众号、新闻媒体等渠道，宣传医保基金监管法律法规、智能监控的意义及欺诈骗保典型案例，提高社会各界对维护基金安全重要性的认识。四是建立常态化沟通机制。加强医保部门与医疗机构、技术支撑单位的沟通协调，及时解答系统应用中的问题，收集反馈意见，持续优化应用体验。下一步，我局将加大人员培训和宣传推广力度，做到每名专干力量熟悉政策、熟练操作、精通业务，全力打造素质高、业务强、政策通、服务优的经办队伍。

三、关于建立监督与评估机制的建议

近年来，为确保智能监控系统有效运行并发挥预期作用，我局着力构建完善的监督与评估机制。一是建立规则动态调整机制。密切跟踪国家、省医保局“两库”的更新动态，并结合本地实际和监管中发现的新问题、新趋势，及时向上级提出优化规则的建议。同时，定期组织专家对本地应用的监控规则进行评估，确保其科学性、精准性和适用性。二是完善申诉复核流程。畅通定点医药机构对智能监控审核结果的申诉渠道，建立高效、规范的复核机制，确保处理结果公平公正，保障医疗机构合法权益。三是开展绩效评估。定期对智能监控系统运行效果进行综合评估，分析监控发现的违规问题类型、基金挽回金额、对医疗行为规范化的促进作用等核心指标，评估系统运行的效率和效益，为下一步工作决策提供依据。

最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！

达州市医疗保障局

                           2025年7月21日