达市医保函〔2025〕11号

邹佳江代表：

您在市五届人大第七次会议上提出的《关于缩短医保基金清算周期过长导致医疗机构垫资过多的建议》（第527号建议）收悉。现将办理情况函告如下：

一、办理情况

我局自收到《关于缩短医保基金清算周期过长导致医疗机构垫资过多的建议》（第527号建议）后，由规划财务与法规科牵头，组织相关科室及市医疗保障事务中心赓即对议案建议认真研究，安排专人与代表电话沟通，了解建议提案提出的背景、目的，征求代表委员对办理工作方向的意见，制定办理工作计划，紧盯问题短板，严格按照规定办理时限、办理程序和答复格式进行办理和回复。

二、问题反馈

​（一）清算周期过长问题

我市目前按照《关于进一步完善审核结算办法有关事宜的通知》（达市医保办发〔2023〕22号）执行结算，实行智能审核和DRG审核“双模式”运行机制，其中智能审核流程包括：定点医疗机构每月前5个工作日内完成医保结算数据申报工作，市医疗保障事务中心在2个工作日内对申请智能审核的数据进行机审，各级医保经办机构将机审结果下发至定点医疗机构，定点医疗机构从案件下发之日起5个工作日内对下发的违规数据进行申述，初审人员于3个工作日内完成申诉复核，对复核有异议的医疗机构可于2个工作日内进行再次申诉，复审（终审）人员于3个工作日内完成终审。DRG审核流程为：定点医疗机构每月10日前完成病案数据上传工作，市医疗保障事务中心在2个工作日内对病案数据进行初分组并公示分组结果，各定点医疗机构应在收到初分组5个工作日内查看并进行分组反馈，各级医保经办机构初审人员在医疗机构完成反馈后3个工作日内进行评审复核，复审（终审）人员于复核完成后2个工作日内进行最终确认，公布最终分组结果。经结算后的数据通过四川省医疗保障信息平台推送至财务科室，财务科室严格按照《医疗保障经办政务服务事项操作规程》要求时限进行拨付。根据《达州市医疗保障局<关于转发四川省医疗保障局关于医疗保障服务政务服务事项清单（2024年版）的通知>的通知》（达市医保办发〔2024〕8号）规定定点医药机构医保费用结算不超过30个工作日。

下一步我市将实行即时结算工作，将最大限度压缩月结算周期。目前，我市已实现定点医药机构医保费用结算不超过20个工作日。

（二）垫资压力大、影响服务质量、财务风险增加问题

为缓解医疗机构垫资压力大问题，2025年我市严格按照《达州市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》向符合条件的定点医疗机构对职工医疗保险基金预付，大竹县共申报预付560.91万元，其中大竹县中医院预付53.21万元。

自2025年4月起我省制定了《四川省基本医保基金即时结算工作实施方案》，一是压缩月结算时长。通过优化结算流程，最大限度压缩月结算周期，全面压缩医保基金结算清算上传质控、对账、申报、智能审核、请款、拨付等工作时间，审核后5个工作日内完成拨付，从定点医药机构申报截止次日到基金拨付不超过20个工作日。二是推行按日拨付，将月批量申报拨付提速到周、日，对定点医药机构申报的费用，医保经办机构受理审核后按比例（原则上不低于60%）拨付。

最后，再次感谢您对医疗保障工作的大力支持！

达州市医疗保障局

                                                                                                2025年5月23日