依据国家法律法规和医保政策规定，我中心对已产生的基本医疗保险参保人员意外伤害进行了调查，并就其提供的相关材料进行了认定，现将认定结果予以公告（附后）。

公告期间，若有举报并查实有弄虚作假者，将根据相关制度和法律法规处理，敬请广大市民监督（举报电话：0818—2182173）。

第一，按医疗保险政策不予支付。根据《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》（达市府办〔2019〕42号）和《达州市职工基本医疗保险管理办法》（达市府发〔2016〕7号）文件规定，对参保外伤患者提供的相关材料进行认定，如有下列情形之一的，其医疗费用不属于医保基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；(二)因交通、医疗事故等应当由第三人负担的；(三)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；(四)因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的；（五)国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。

交通事故能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关依据，且没有享受相关待遇的，其在定点医疗机构发生的住院医疗费用列入医保基金支付范围。

第二，按《中华人民共和国刑法》第二百六十六条处理。《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

公告后无异议的，并经本人承诺后，将纳入医保支付。

附件：​达州市基本医疗保险意外伤害认定结果（2021年第十二批）.doc