马其华代表：

您在市四届人大六次会议上提出的《关于基本医疗保险付费总额控制有关问题的建议》（第276号建议）收悉。现将办理情况函告如下。

一、实行医保付费总额控制政策依据

近年来，中央、省、市相继出台了《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和四川省人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于转发人力资源社会保障部财政部卫生部〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（川人社发〔2012〕65号）《达州市基本医疗保险付费总额控制管理办法（试行）》（达市医保发〔2020〕13号）（以下简称《达州市总控办法》）等文件对总额控制作出规定，目的在维护医保基金安全，控制医院不合理费用，降低医疗成本，提高基金使用质效。

二、我市医保付费总额控制符合相关政策规定

《达州市总控办法》是借鉴南充、宜宾等地医保付费总控办法成熟经验，经多次讨论研究，广泛征求意见后汇同市财政局联合行文出台的全市统一的政策。一是力求公平公正。所有基础数据均从医保信息系统提取，所有医院，不分公立私立、县级乡级，一律用同样的计算公式，做到公正公平；二是坚持程序透明。医疗机构按照属地管理原则，由县（市、区）医保部门按照本地医保基金预算总收入扣除特殊门诊费、单病种付费、异地就医费等后，可用于医保付费的医保统筹基金，通过测算、与医疗机构谈判、签订协议等流程，做到医疗机构事先知情、医疗机构有异议当面沟通，特别是总控协议的签订，须召开定点医疗机构会议公开签订；三是实行动态调整。鼓励医疗机构提高医疗服务水平和能力，调整增加总控额的政策依据。《达州市总控办法》规定，定点医疗机构有下列情况的，可以年度中适当调整，或在年终清算方案中予以考虑：1.发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、医疗服务收费价格大幅变动等；2.定点医疗机构场地规模、服务能力增减等；3.定点医疗机构被暂停或终止服务协议；4.其他需调整总额控制指标的特殊情况。四是门诊特殊疾病费用不纳入总额控制数。《达州市总控办法》规定，各定点医疗机构总额控制基数按照年度基本医疗保险统筹基金预算收入测算，门诊特殊疾病费用未纳入总控。

三、我市医保基金收支矛盾突出，支付风险较大

按照会计核算权责发生制，2019年职工和居民医保基金收入56.1亿元， 2020年职工和居民医保基金收入58.1亿元，增长3.6%。2019年职工和居民医保支出54.4亿元， 2020年职工和居民医保支出59.6亿元，增长9.5%。收、支增长比差异较大。其中，部分县市区医保基金收支不平衡，出现赤字，如：居民医保通川区、达川区当年赤字，职工医保通川区、达川区、开江县累计出现赤字。医保基金支出过快的增长，有参保群众保障需求增加的原因，也有医疗机构保障能力提升的原因，同时部分医疗机构欺诈骗保、不合理收治病人、小病大治等骗取医保基金行为也是重要原因之一。

四、2020年通川区基本医保总额控制情况

2020年通川区上报基本医疗保险总控指标：职工医保统筹预算数2154万元，总控数为3482万元，赤字1328万元；居民医保统筹预算数20285万元，总控数为21601万元，赤字1316万元。为支持通川区医院发展，经研究，原则同意通川区总控方案，不再下调医院总控额度，赤字部分由滚存结余等基金解决。通川区实行城乡居民基本医疗保险付费总额控制，涉及7家公立医院（龙滩乡卫生院、蒲家镇卫生院、青宁镇卫生院、双龙镇卫生院、金石镇卫生院、魏兴镇卫生院、通川区中医院）超总控额741217.44元，按照超过总控额10%以内，医保基金负担80%，医疗机构承担20%；超过总控额10%至20%以内，医保基金负担60%，医疗机构承担40%的原则清算，清算结果为医保基金承担592973.95元，7家医院仅承担148243.49元。

五、下步措施

一是加快推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革，整合县、乡、村医疗卫生资源，实现县域内医疗卫生资源共享，增加基层技术力量，落实分级诊疗，增加基层卫生机构收入。二是基层医疗机构要加大人才培养力度。引进有医学资格的相关人才，培养医生合法行医的意识，让基层医疗机构合理合法的争取到更多的医保基金。三是基层医疗机构积极配合相关部门做好医保的筹资工作。大力宣传医保征收等工作，增加参保群众人数从而增加医保基金收入。四是要加强医疗机构内部管理。规范运

行，控制医疗保险费用支出。

最后，再次感谢您对医保工作的大力支持！

达州市医疗保障局

2021年5月12日

​（联系人：规划财务与法规科  李永权  18081530286 ）