唐宗仁委员：

你在市政协四届五次会议上提出的《关于养老机构外伤报账的建议》（第249号提案）收悉。对你就参保老年人在养老机构养老期间发生的外伤住院医疗费用医保报销现状及相关建议表示接受。针对此事，中心领导高度重视，就你提出的问题及建议进行了专题研究，并安排职能科室认真梳理、查摆问题，改进工作方法、增添工作举措，逐步形成并完善养老机构外伤报账机制，现将我市当前外伤调查工作开展遇到的问题及下步如何落实养老机构外伤报账事宜函告如下：

一、查摆问题，正视不足

（一）《中华人民共和国社会保险法》《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》（达市府办〔2019〕42号）及《达州市职工基本医疗保险管理办法》（达市府发〔2016〕7号）等法律法规和政策依据，对外伤医保基金不予支付情形作了规定，但实际操作性不强，犹其在违规违法及明确和界定第三方责任上没有作具体操作说明，经办人员现实调查取证及确定处理意见时犯难，导致不能及时处置外伤调查工作。

（二）第三方责任难以界定。有的外伤患者（监护人）、单位及养老机构，了解医保政策后，为达到报账的目的，在明知有三方责任的情况下，采取回避责任少、私下协商解决、故意包庇、隐瞒、作假等手段骗取医保基金情况时有发生。

（三）部份定点医疗机构作误导性的宣传，致使患者或监护人隐瞒事实，不如实的反映事实真相，导致调查工作难以推进，导致医保基金流失。

（四）部分医保经办机构和定点医疗机构医保工作人员主动服务意识较差，工作作风不实，缺少调查取证的经验和能力，导致调查取证及报销时间过长。

二、改进作风，增添举措，切实落实意见建议

为进一步提高养老机构外伤报账办事效率和服务质量，市医疗保障局在集中调研时将其纳入调研内容之一，事后责成医疗保障事务中心起草了《关于加强医疗保险外伤调查管理工作的通知》并以达州市医疗保障局名义下发各县（市、区）医疗保障局、市医疗保障中心遵照执行，统一了全市外伤调查程序，充实了外伤调查人员，拓展了调查渠道，在申报医保报销时简化办事流程，精简办事材料，并严格落实限时办结制，做到第一时间受理，第一时间调查取证，第一时间告之是否纳入报销。具体改进措施如下：

（一）加大医保政策宣传，削除报账疑虑

医保经办机构和定点医疗机构，依据当前法律法规和政策规定，充分利用公共办公区域及网络渠道就意外伤害医保报销情形进行正面宣传。及时受理并解答参保群众各类咨询，对因意外伤害发生医疗费用纳入医保报销规定及不如实反映受伤因素应承担的责任进行宣传，确保广大参保群众及养老机构理解并支持当前医保政策，避免其阻扰外伤调查及作伪证，影响医保工作人员的判断，耽误调查进度。

（二）严格执行法律法规和医保政策规定，落实限时办结制及时办结养老机构老年人意外摔伤住院医疗费的报账问题

我市医疗保险经办机构将根据当前法律法规及政策规定，及时对老年人在养老机构意外受伤事宜进行调查核实，调查了解养老机构硬件设施设备是否符合国家安全生产相关要求，是否履行监管职责，是否做到利责对等。在排除三方责任的基础上及时优先办理养老机构老年人外伤医疗费用报销事宜。对存在三方责任的及时告知养老机构及参保群众，按负有三方责任的处置办法从快解决报销事宜。如确不属于医保报销的及时告知。所有养老机构老年人意外摔伤住院医疗费用报账办结时限严格控制在政务服务规定的时限以内。

（三）加强沟通协调，落实举证制度

医保经办机构主动作为，靠前服务，加强与养老机构及参保群众的沟通，建立举证制度，按照谁举证谁负责的原则，养老机构在申报本养老机构养老人员外伤医疗费用报销时，应主动提供相关佐证资料，积极配合医保部门的调查取证，医保部门应在受理相关申报后及时派员进行调查核实；医保部门应文明执法，落实告知制度，在外伤调查过程中及时提出意见建议，对明确为三方责任或医保不予报销的应及时说明理由。如对经办机构调查取证及处理结果有异议的，养老机构可按照按相关的法律法规规定及程序进行申诉并再次举证。

最后，再次感谢你对我市医疗保障工作的大力支持！不妥之外，敬请批评指正。

达州市医疗保障局

2020年8月17日

（联系人：稽核科  肖光华   联系电话：0818—2182173）