各位网民:
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊待遇保障问题,切实减轻其医疗费用负担,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(川办发〔2021〕85号)精神,结合我市实际,我局代市政府起草了《达州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(征求意见稿)》。前期已征求全市医疗保障部门,各县(市、区)人民政府,市级有关部门意见。
为了广泛听取社会各界的意见建议,提高规范性文件质量,确保我市医疗保障政策制定科学、合理、规范,现将《达州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(征求意见稿)》面向社会公开征求意见。从即日起至2022年9月2日,欢迎社会各界提出宝贵意见和建议。
建议意见可通过电话、电子邮箱、函件等方式反馈。
联系电话:市医疗保障局待遇保障和经办指导科0818-2537366;
电子邮箱:dzybdy@163.com;
通信地址:达州市西外永兴路2号市医疗保障局。
附件:达州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(征求意见稿)
达州市医疗保障局
2022年8月2日
达州市职工基本医疗保险门诊共济
保障机制实施细则
(征求意见稿)
第一章 总则
第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊待遇保障问题,切实减轻其医疗费用负担,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)(黑体字为省政府文件原文,下同)和《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(川办发〔2021〕85号),制定本实施细则。
第二条按照尽力而为、量力而行原则,坚持人人尽责、人人享有,完善制度、引导预期,加快医疗保障重点领域和关键环节改革,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持续。
第三条本细则适用于参加我市职工医保的人员(含退休人员及灵活就业人员)。
第二章 个人账户管理
第四条改进职工医保参保人员个人账户计入办法,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%。
退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度为2022年达州市基本养老金平均水平的2.8%,按月计入个人账户。2022年达州市基本养老金平均水平确定前,按2021年达州市基本养老金平均水平执行,待2022年达州市基本养老金平均水平确定后再补划差额。
参加职工医保单建统筹的参保人员不建立个人账户。
第五条个人账户的使用范围:
(一)主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
(二)可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、大病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。
第六条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第七条参保人员办理职工医保关系在职转退休的,从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法。
第八条个人账户资金(含改革前个人账户历年结余)可按规定结转使用和依法继承。参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时,个人账户资金随同转移。
第三章 门诊共济保障待遇
第九条按照本细则调整职工医保统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障,将参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用(以下简称医药费)纳入职工医保统筹基金支付范围,提高参保人员门诊保障水平。
第十条参加职工医保并在待遇享受期内的人员,按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。
普通门诊费用统筹保障待遇按自然年度设起付线和年度支付限额,一个自然年度内累计计算;在职职工起付线200元、退休人员150元;支付比例为三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%,退休人员在上述相应支付比例基础上提高10%;在职职工年度支付限额为1000元,退休人员年度支付限额为1200元。
参保人员办理基本医保关系在职转退休,从享受医保退休待遇起,为其调整普通门诊统筹保障待遇。
第十一条以单建统筹方式参保的人员,可申请变更为按统账结合方式参保。
以单建统筹方式参保的在职人员申请变更参保方式的,自变更起按统账结合方式费率缴费并建立个人账户,按规定享受相应待遇。
第十二条建立高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障机制。参加职工医保采取药物治疗的高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者,纳入“两病”门诊用药保障范围,认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。“两病”患者在定点医药机构使用符合医保基金支付范围的医药费,不设起付线,统筹基金按90%比例支付,年度最高支付限额高血压200元、糖尿病300元,同时患有两种疾病的,最高支付限额500元。
“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的,纳入门诊特殊疾病管理范围,执行门诊特殊疾病政策,不得重复享待遇。
第十三条职工医保门诊特殊疾病管理按现行政策执行。市医疗保障局和市财政局可根据医保基金承受能力,动态调整门诊特殊疾病待遇保障水平,逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊疾病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围。
第十四条门诊共济保障方式主要包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等。对普通门诊费用统筹、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病年度支付限额内的政策范围内个人自付医药费用,纳入职工大额医疗费用补助支付范围。
统筹基金支付各类门诊共济保障的金额统一计入基本医疗保险年度最高支付限额。按“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等政策规定,应由参保人员个人自付的医疗费用不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围。
第十五条职工医保门诊共济保障待遇仅限参保人员本人享受,年度支付限额不结转。
第四章 费用结算
第十六条按照国家和省的统一部署,完善医疗保障信息平台功能,持续推进普通门诊、“两病”门诊、门诊特殊疾病等异地就医直接结算管理服务工作,切实保障参保人员异地就医权益。
第十七条参保人在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的,应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算,按规定应由个人负担的医药费用由参保人员支付,应由医保基金支付的医药费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算;非定点医药机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。
第五章 管理与监督
第十八条拓展普通门诊统筹保障服务范围,将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围。
支持外配处方在定点零售药店结算和配药,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
第十九条建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制,完善管理服务措施,创新制度运行机制,引导参保人员合理利用医疗资源,确保医保基金平稳运行,充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和内控制度建设。
第二十条建立健全医保基金安全防控机制,严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,全面加强对定点医药机构医疗服务行为、药品及医用耗材进销存等的监督和管理,实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。
纳入门诊共济保服务范围的定点零售药店应当定期向医保经办机构报告流转处方、药品进销存台账和财务核算账目,以实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。
加强门诊医疗费用医保大数据智能监控,严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为,确保基金安全高效、合理使用。
第二十一条建立个人账户全流程动态管理机制,进一步完善个人账户管理办法,严格执行基金收支预算管理,加强对个人账户使用、结算、支付等环节的审核,实现对个人账户全流程动态管理,确保基金平稳运行。建立健全基金管理内控制度,完善经办和稽核、会计和出纳等不相容岗位相互制约机制,防范化解内部监管风险。
第二十二条强化定点医药机构协议管理,将优先使用医保目录药品(诊疗项目)、控制自费比例、严禁诱导院外购药、定点零售药店药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上同产品的挂网价格等要求纳入协议管理,强化协议条款及指标约束作用,健全医疗服务监控、分析和考核体系,引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。
将使用医保基金情况纳入医保信用管理,发挥基金监管的激励和约束作用。
推动基层医疗服务体系建设,完善分级诊疗和家庭医生签约服务,规范长期处方管理,引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊特殊疾病管理措施,规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。
第二十三条完善与门诊共济保障相适应的付费机制,加强门诊医药费用数据采集和分析应用。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与门诊特殊疾病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊疾病病种,推行按病种付费。科学合理确定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
第六章 附则
第二十四条市医保局、市财政局可根据医保基金支付能力、医学技术发展等情况,对门诊共济保障和个人账户相关政策适时进行调整。
第二十五条本细则由市医保局负责解释。
第二十六条本细则自2023年1月1日起施行,有效期5年。此前规定与本实施办法不一致的,以本实施办法为准。
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