达州市人民政府 关于城镇用人单位参加基本医疗保险 有关问题的通知

​各县、市、区人民政府，市级各部门，各企、事业单位：

为进一步促进基本医疗保险事业的稳健发展，规范用人单位及其职工参保行为，维护参保人员的合法权益，确保基金收支平衡，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》（川府发〔1999〕30号）和市政府《关于印发<达州市城镇职工基本医疗保险暂行办法>的通知》（达市府发〔2000〕84号,以下简称《暂行办法》）的有关规定，现就城镇用人单位及其职工参加基本医疗保险有关问题通知如下，请遵照执行。

一、参保范围。所有城镇用人单位，含本市行政区域内所有的机关、事业单位、社会团体、企业（包括国有及国有控股、集体、外商投资、股份制、合资、民营等）、民办非企业单位和城镇个体经济组织业主以及驻达中央、省属机关企事业单位，都应按照《中华人民共和国劳动法》及相关的法律法规，参加基本医疗保险，参保单位和参保人员必须履行相应的缴费义务。　                     

二、建立最低缴费年限制度。单位职工最低累计缴费年限男满30周年、女满25周年（含视同缴费年限，即2000年12月25日启动我市城镇职工基本医疗保险制度以前，职工在用人单位的连续工作年限。下同），且连续实际缴费年限在10周年以上达到法定退休年龄者，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，并享受退休人员的医疗保险待遇。

（一）本《通知》执行前，用人单位已参加基本医疗保险并为退休人员按《暂行办法》规定的过渡期缴费方式缴费的，应继续按过渡期的缴费比例缴满10年，已缴费的年限纳入连续实际缴费年限计算。

（二）若参保者已达法定退休年龄而最低累计缴费年限（或）连续实际缴费年限未达到者，参保单位须按退休人员退休当年的全市职工社会平均工资年递增6%为基数的6.5%，一次性补缴足其所差年限的医疗保险费。在补缴足额后该退休者方可享受退休人员的医疗待遇。

（三）用人单位参保时，退休（职）人员占单位参保人员40%及以上的，除按本条第二款规定缴费外，还应按本单位所有退休（职）人员养老金为基数的6.5%，一次性为退休（职）人员缴纳10年的基本医疗保险补偿金。补偿金并入基本医疗保险统筹基金。

（四）参保单位连续中断缴费超过12个月的（主动补缴本金和滞纳金的除外），视为自动脱保，中断前的缴费年限不再纳入实际缴费年限。

（五）未参保人员在参保时，医保经办机构对已患各种癌症（肿瘤）、白血病、再生障碍性贫血、肾功能衰竭、瘫痪、严重精神病、冠心病、Ⅱ期以上高血压（极高危）、肺心病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、肝硬化中晚期、糖尿病伴并发症、器官移植等重大疾病的，用人单位还需为每名患以上疾病者，另行缴纳5万元的重大疾病医疗保险费。

三、适当调整参保职工基本医疗保险待遇。随着城镇职工物质生活水平的不断提高，参保人员医疗需求不断增长，按照公平公正和权利义务同等原则，以保大病重病为重点，适时调整医疗保险待遇水平。

（一）年满76周岁以上人员的个人医疗账户按本人退休金的4.5%计入。

（二）基本医疗保险统筹基金支付各类人员住院医疗费的起付标准分别如下：

（三）住院医疗费年累计最高支付限额由《暂行办法》规定的20000元调整为25000元。基本医疗保险基金支付比例如下：

（四）推行单病种医疗费定额控制办法。实行住院单病种结算的各类人员的起付标准按上述标准分别降低100元，统筹基金支付比例提高3%。

（五）经医疗保险经办机构登记核准转外地就医者，其个人自负比例，转省内（含重庆市）由《暂行办法》规定的10%降低到7％。省外转诊转院仍按《暂行办法》规定执行。

四、参保人员一次性缴费时未计算缴费基数递增因素的，其个人账户的计算仍然按工资或退休费的增长而增加计入额。未参加养老保险无退休金的参保人员，缴满最低缴费年限并达法定退休年龄者，其个人账户计入基数，按退休时上年全市企业养老保险人均退休金为基数计算。

五、工伤所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围（公务员或依照公务员管理的单位除外）。

六、用人单位及其职工参保后，其基本医疗待遇从缴费的次月开始享受。参保人员自愿将符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在首先获得商业保险等其他赔付后，将余额纳入基本医疗结算时，不再扣减起付标准，直接进入比例支付。

七、为充分发挥社区卫生机构在医疗保险服务中的分流作用，增强其服务功能，医保经办机构应为参保人员建立健康档案，做好基金统筹规划，实行参保人员“小病在社区、大病进医院”的动态管理。

八、为不断提高门诊特殊疾病的诊疗服务水平，对门诊特殊疾病患者实行“定病种、定金额、定医院、定医师”的“四定”管理服务。

九、加强基本医疗保险用药管理，合理控制医疗消费水平。劳动保障部门和医疗保险经办机构要加强对基本医疗消费水平的监督，对易导致基金流失的特殊疾病和大型医用设备与材料要提出合理的管理与结算措施，从而实现以比较低廉的费用使参保人员获得比较优质的医疗服务目标。同时，逐步将社区医疗服务中基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

十、劳动保障部门应加强对医疗保险基金的征缴、支付和管理情况的行政监督，建立健全内控机制，加强经办机构内部审计工作，确保基金安全完整。财政部门应对基金征收、支付和管理情况进行财务监督，严格实行医疗保险基金收支两条线规定，编制医疗保险基金的预算，并汇同劳动保障部门建立医疗保险基金征缴和管理的奖惩激励机制，以确保医疗保险制度改革的顺利推进。医疗保险经办机构根据《劳动保障监察条例》和《社会保险稽核办法》有关规定，实施对参保单位及参保人员的缴费和就医行为的稽核和监督；根据《定点医疗机构管理暂行办法》和《定点零售药店管理暂行办法》有关规定，受劳动保障行政部门的委托，实施对定点医疗机构和定点零售药店的监管、稽核、督察，保障基金的正常运行。

十一、参保单位违反财务、会计、统计的有关规定，伪造、变造、故意销毁有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的；劳动保障部门和医疗保险经办机构工作人员滥用职权、循私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险费流失的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》的规定进行处罚。

十二、参保人员采用弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

十三、定点医疗机构、定点零售药店为参保人员提供或伙同其弄虚作假、伪造病案、冒名顶替等手段笼络病人，为其骗取医疗保险待遇或医疗保险基金的，除追偿流失的基金外，由劳动保障行政部门取消其定点资格，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。对所涉及的医护人员或药店工作人员，由其主管部门给予行政处分，构成犯罪的，移交司法部门处理。

十四、本通知从2007年7月1日起执行，我市原医疗保险政策与此不一致的以本通知为准。

二○○七年七月二十日