达州市人民政府公报
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达州市人民政府办公室关于印发《达州市城镇居民医疗保险管理办法》的通知

达市府办〔2014〕23号

各县、市、区人民政府,达州经开区管委会,市级有关部门:

《达州市城镇居民医疗保险管理办法》已经市政府第58次常务会议审议通过,现予印发,请认真贯彻执行。

 

 

达州市人民政府办公室

2014528


达州市城镇居民医疗保险管理办法

 

第一章    

第一条  为提高城镇居民医疗保险水平,完善城镇居民医疗保险制度,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔200720号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函〔2007187号)规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于达州市行政区域内城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险(以下统称居民医保)的实施和管理。

第三条  居民医保应遵循以下原则:

(一)保障水平和筹资水平与全市经济发展水平及政府、城镇居民承受能力相适应,并逐步调整筹资和保障水平,扩大覆盖面;

(二)重点保障大病医疗需求;

(三)家庭缴费和政府补助相结合,多渠道筹资;

(四)坚持群众自愿,实行属地管理;

(五)坚持居民医保与其他各类基本医疗保障制度相互衔接,统筹兼顾,协调推进。

第四条  居民医保实行市级统筹,统一居民医保政策,统一缴费标准和待遇水平,统一就医管理,统一经办服务流程,统一信息系统。

第五条  市人力资源和社会保障部门为居民医保工作的主管部门,负责全市居民医保工作的组织实施和监督管理。

市级医保经办机构负责全市居民医保基金的统筹、管理与调剂,建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,编制医保基金的预决算及调剂计划,指导各县(市、区)医保经办工作。

各县(市、区)医保经办机构负责本辖区居民医保基金的筹集、编制收支计划,具体经办本辖区居民医保工作,接受上级机关指导和监督。

各级教育、公安、卫生、民政、财政、税务、工商等主管部门应当在各自职责范围内做好居民医保的相关工作。

 

第二章  参保登记

第六条  凡户籍在本市,不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇在校学生及儿童、非在校少年儿童、成年城镇居民均可参加居民医保。

第七条  户籍所在地与经常居住地不一致的城镇和农村居民,原则上在户籍所在地参保登记。自愿在经常居住地参加居民医保的,应向经常居住地医保经办机构提供户籍所在地医保经办机构或县级新型农村合作医疗(以下简称新农合)经办机构出具的未予参保登记的证明,以及已在拟参保地购买房屋或连续居住(住院就医的除外)一年以上的证明,或工商税务登记证明。

第八条  乡镇(街道办事处)、社区的就业和社会保障服务机构为本辖区成年城镇居民及非在校少年儿童的参保登记机构;学校、托幼机构分别为本学校学生和托幼机构儿童的参保登记机构。

第九条  城镇居民参保登记应提供以下资料:

(一)城镇居民户口簿复印件3份;

(二)城镇居民身份证复印件3份;

(三)1寸近期免冠彩照3张。

低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、三无人员和无工作优抚对象,还需提交《达州市城镇居民最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》等证件复印件,并出示原件,供登记机构核实。

第十条  低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、三无人员和无工作优抚对象经登记后,参保登记机构应予公示7个工作日,并于公示结束后3个工作日内如实将公示结果报送当地医保经办机构。

第十一条  参保人员因死亡、户口迁移、参加城镇职工基本医疗保险或新农合等发生变化的,参保登记机构应及时凭相关证明材料到当地医保经办机构办理医疗保险变更或注销手续。

第十二条  居民年龄按本人有效身份证(未办理身份证的少年儿童以户口簿)记载的出生日期计算。参保年龄计算截止日期为申请参保的上一年度1231日。

 

第三章  基金筹集和管理

第十三条  居民医保基金由以下几个方面构成:

(一)家庭(个人)缴费;

(二)各级政府补贴;

(三)基金利息;

(四)其他渠道筹集的居民医保费。

第十四条  居民医保个人缴费,按以下标准执行:

(一)成年城镇居民个人缴费标准为245/年;城镇在校学生及儿童、非在校少年儿童,个人缴费标准为80/年。

(二)成年城镇居民中,低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人,个人缴费标准为195/年;三无人员和无工作优抚对象,个人缴费标准为65/年。低保家庭和重度残疾的城镇在校学生及儿童、非在校少年儿童缴费标准为50/年。

(三)城镇居民补充医疗保险费从城镇居民个人缴纳的医疗保险费用中划拨。成年城镇居民每人每年划拨65元,城镇在校学生及儿童、非在校少年儿童每人每年划拨50元。

前款第(二)项与第(一)项居民医保缴费标准之间的差额部分,由各级政府按规定予以补贴。

被征地农转非居民个人应缴部分依据上述标准按规定予以划转。

个人缴费标准的调整,由市人力资源社会保障部门报市政府审定后公布。

第十五条  居民医疗保险费中政府补助标准以市政府当年公布为准。

政府对居民医保补助资金由中央、省、市、县(市、区)财政补助构成。除中央、省财政补助外,应由本地财政补助的部分,市财政承担30%,区财政承担70%,扩权强县试点县(市)财政承担100%

各县(市、区)政府应将补助资金纳入财政预算,及时拨付到位。

第十六条  同时符合两种或两种以上政府补助条件的人员,按其中标准最高的一种给予补助。

第十七条  城镇在校学生及儿童的保险年度为每年91日至次年831日,其余城镇居民的保险年度为每年11日至1231日。

第十八条  居民医疗保险费实行按保险年度一次性缴纳。

非在校少年儿童和成年城镇居民,每年度缴费时间为11日至331日。

城镇在校学生及儿童每年度缴费时间为91日至930日。因故休学、退学或毕业者,当年度超过学生保险年度期间的医疗保险费,按城镇在校学生及儿童标准的1/4缴纳,缴纳时间为91日至1231日。

参保人员应连续按时足额缴费,逾期不缴视为中断参保,中断前各年度所缴医疗保险费不予退还。中断参保、中断缴费期间发生的医疗费用,医保基金不予支付。中断期间不计入居民个人连续参保时间,若再参保应重新确定参保起始时间。

第十九条  学生由所在学校、托幼机构统一组织参保并代收代缴医疗保险费。其余参保人员以家庭为单位,凭参保登记机构出具的居民医保缴费通知,在城镇居民医保定点银行缴费。

第二十条  参保登记机构在完成居民医保登记、缴费后,应及时到当地医保经办机构核对参保人员基本情况和缴费票据;医保经办机构应及时对账并核实参保人数。

第二十一条  城镇居民参保身份在当年缴费以后发生变化的,所缴保费不予退还,但本年度内仍可享受相应待遇。从次年度起,以变化后的身份参保。

第二十二条  参加城镇职工医疗保险的居民转为城镇居民基本医疗保险关系的,在原参保期限届满后半年内接续居民医保的,原城镇职工基本医疗保险连续实际缴费年限,计入居民医保连续实际缴费年限。超过半年未接续的,视为中断参保。

第二十三条  有条件的用人单位,为职工配偶及其供养直系亲属个人缴纳居民医保费给予补助的,按相关规定享受税收优惠政策。

供养直系亲属的范围按劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》执行。

第二十四条  城镇居民基本医疗保险基金财政专户定点开户银行,由市政府通过招标确定。

第二十五条  开户银行及各代收点应及时将代收医疗保险费划缴到本级居民医保基金收入户。经医保经办机构核对后,按规定转入同级社会保障基金财政专户。收入户月末无余额。

第二十六条  居民医保基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独列账核算,任何单位和个人不得挤占、挪用。

第二十七条  城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法执行。

第二十八条  城镇居民基本医疗保险基金实行全市(含扩权强县试点县、市)统一调剂,统一调剂额度为各县(市、区)当年基金筹集总额的8%

第二十九条  基本医疗保险基金历年累计结余不足上年度2个月的平均支付额度的,医保经办机构应及时报告同级人力资源社会保障行政主管部门。人力资源社会保障部门会同财政部门核实确认后,应及时向同级人民政府报告预警,并制定应急工作方案

第三十条  各级财政应将居民医保的启动经费及医保经办机构的日常工作经费和专项业务经费纳入预算,确保居民医保业务正常运行。

 

第四章  定点服务管理

第三十一条  市、县(市、区)城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为居民医保定点医疗机构,服务范围另行确定。

第三十二条  各级定点医疗保险机构应与医保经办机构实行计算机联网,每年签订城镇居民基本医疗保险服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

各定点医疗机构应严格履行城镇居民基本医疗保险服务协议,在保证基本医疗的前提下,坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗,保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。

第三十三条  各县(市、区)医保经办机构应根据统筹基金的支付能力、各定点医疗机构服务能力、业务水平和住院例均费用等,合理确定各定点医疗机构的住院费用预算额度。

第三十四条  本市内转诊须按逐级转诊原则由初治医院提出建议。省内转诊须经本市二级以上医院提出建议,省外转诊须经本省三级医院提出建议,并经当地医保经办机构同意后方可转诊。

第三十五条  参保城镇居民住院,应凭入院证和居民医保卡办理入院手续。定点医疗机构应认真核对其医疗保险卡,严格掌握入院和出院标准,杜绝挂名住院、冒名住院。

定点医疗机构为参保城镇居民办理住院登记等相关手续后,应及时向当地医保经办机构申报,特殊情况申报不得超过三天,法定节假日顺延。

第三十六条  凡使用血液制品和单价在1000元及以上的人工器官、体内置换等材料,应经当地医保经办机构审核同意,紧急情况下应先抢救后补办手续。

第三十七条  定点医疗机构对参保人员开处《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定的乙类药品和自费药品、实施基本医疗保险仅支付部分费用的诊疗项目及自费诊疗项目的,相关药品和项目诊疗费用按以下标准实行指标控制:

(一)一级及以下定点医疗机构,不得超过医疗费总额的5%

(二)二级定点医疗机构,不得超过医疗费总额的7%

(三)三级定点医疗机构,不得超过医疗费总额的10%

超过控制指标部分,由定点医疗机构自行承担。定点医疗机构使用上述药品和项目前,应经病员或其家属书面同意。未经书面同意的,医保经办机构和病员均应拒付。

第三十八条  经当地医保经办机构核准,社区卫生服务机构可为患有下列疾病的参保人员建立家庭病床:

(一)脑中风丧失全部或大部分行为能力且病情符合住院条件者;

(二)骨折牵引固定需卧床者;

(三)长期卧床不起或70周岁以上老年人患慢性病需要连续治疗,到医院就诊确有困难者;

(四)恶性肿瘤晚期行动困难者;

(五)三无人员中的老年患者。

社区卫生服务机构实施家庭病床服务资格,由各县(市、区)按年度进行考核确定。

 

第五章  医疗保险待遇

第三十九条  居民医保基金的支付设起付标准和最高支付限额,实行单次住院结算,全年累加计算。

第四十条  参保人员在各等级定点医疗机构住院的起付标准按以下规定执行:

(一)社区卫生服务机构和未评等级医疗机构为100元,一级医疗机构为150元,二级医疗机构为200元,三级医疗机构为400元;

(二)保险年度内住院两次及以上的,起付标准每次降低50元,但各等级医院每次住院起付标准最低不得低于50元。

第四十一条  在保险年度内,城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为12万元,城镇居民补充医疗保险基金最高支付限额为15万元。

第四十二条  参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费,在起付标准以上最高支付限额以下的,基本医疗保险基金基础支付比例按以下规定执行:

(一)社区卫生服务机构和一级医疗机构为80%,二级医疗机构为75%,三级医疗机构为70%

(二)异地转诊转院的支付比例省内相应下调5%(重庆市比照省内执行),省外相应下调10%

(三)参保时为成年城镇居民的,参加基本医疗保险连续缴费满5年的,以后每增加1年,基金支付比例提高0.5个百分点,但提高的支付比例,不超过15个百分点。

第四十三条  参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,在扣除基本医疗保险基金支付后的比例负担超过5000元(城镇在校学生及儿童、非在校少年儿童超过500元)以上基本医疗保险基金最高支付限额以下的部分,城镇居民补充医疗保险基金支付70%;超过基本医疗保险基金最高支付限额的部分,城镇居民补充医疗保险基金支付75%

第四十四条  参保居民为治疗以下疾病而支出的门诊医疗费用,符合该疾病治疗需要且属于居民基本医疗保险支付范围的,可以按相应等级定点医疗机构的住院费用支付比例支付,只计算一次起付标准:

(一)恶性肿瘤放化疗;

(二)白血病;

(三)器官移植抗排斥;

(四)肾功能衰竭透析。

第四十五条  参保居民在定点医疗机构治疗以下疾病而发生的门诊医疗费用,符合该疾病治疗需要且属于居民基本医疗保险支付范围的,可按50%的比例支付,每月支付费用不超过100元,且不再计算起付标准:

(一)再生障碍性贫血;

(二)精神病;

(三)帕金森氏病;

(四)系统性红斑狼疮;

(五)血友病。

第四十六条  参保人员发生计划内生育费,并持有合法有效的生育证明的,由居民医保基金按以下标准支付医疗费:

(一)顺产一次性定额支付医疗费为:一级及以下医疗机构500元,二级及以上医疗机构600元。

(二)剖宫产一次性定额支付医疗费为:一级及以下医疗机构1000元,二级及以上医疗机构1300元。

(三)多胞胎生育的,每多生育一个婴儿在原支付基础上增加700元;有合并症者,根据实际情况增加7001000元。

按前款规定支付医疗费的,不适用本办法有关起付标准的规定。

第四十七条  参保人员住院(含门诊大病治疗)使用《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的乙类药品、《四川省基本医疗保险诊疗项目》及《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中的基本医疗保险支付部分费用的项目,先由个人支付的比例与城镇职工基本医疗保险规定相同。

第四十八条  低级别定点医疗机构将急性期病人转至高级别定点医疗机构治疗后,高级别定点医疗机构应及时将恢复期病人转至原定点医疗机构进行恢复治疗。

双向转诊治疗的费用按一次住院计算,仅计算一次起付标准,符合支付范围的住院医疗费用,按实际住院的定点医疗机构支付标准分段支付。

第四十九条  家庭病床费用的支付,可执行住院费用支付规定或由医保经办机构实行定额结算。

定额结算方案由各县(市、区)自行制定,报市医保经办机构备案。

第五十条  首次参加居民医保或中断参保后重新参保的,自缴费之日起30日后发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用,按居民医保规定支付。

新生儿自出生之日起3个月内办理户口登记和居民医保参保手续的,自出生之日起享受居民医保待遇。

第五十一条  在保险年度内,居民参保险种发生变化的,按下列规定享受医保待遇:

(一)城镇职工基本医疗保险转为居民医保的,自缴费之日起30日内仍享受城镇职工基本医疗保险待遇,30日后发生的符合基金支付范围的医疗费用,按居民医保规定支付。

(二)居民医保转为城镇职工基本医疗保险的,自缴费之日起30日内仍享受居民医保待遇,30日后发生的医疗费用,按城镇职工基本医疗保险规定支付。

(三)新农合转为居民医保的,自缴费之日起享受居民医保待遇。

(四)居民医保转为新农合的,适用新农合的相关规定。

第五十二条  参保人员到定点医疗机构就医,所发生的住院医疗费用由医院实行记帐管理。出院时,属于个人负担的部分,由个人与定点医疗机构结算;属于居民医保基金支付的部分,由医保经办机构与定点医疗机构按月结算。

第五十三条  参保人员发生在异地定点医疗机构的符合支付范围的医疗费用,先由个人全额支付,事后持医药费用原始收据、医药费用清单、复式处方和病历复印件等资料,于每年1225日前往参保地医保经办机构办理结算手续。

第五十四条  参保人员需治疗本办法第四十四条和第四十五条规定的门诊大病的,经当地医保经办机构指定的二级以上定点医疗机构鉴定确认后,由医保经办机构审核并发放门诊大病治疗登记卡。

已登记的门诊大病治疗费用,由参保居民持医保卡、复式处方、医疗费收据和门诊大病治疗登记卡等,于每年1225日前到参保地医保经办机构审核支付。

第五十五条  低保对象、重度残疾人、无工作优抚对象、三无人员和特殊困难人员个人医疗费用负担较重的,可向民政部门申请医疗救助。

第五十六条  下列医疗费用不列入居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)因吸毒、打架斗殴等违法行为造成伤害的;

(六)因自伤、自残、酗酒、戒毒等进行治疗的;

(七)因美容、矫形、性传播疾病等进行治疗的;

(八)未经医保经办机构同意(急诊、抢救除外)在非定点医疗保险机构就诊的;

(九)违反规定转诊转院的;

(十)中断缴费期间进行治疗的;

(十一)未按规定在参保年度内办理报销手续的;

(十二)存在冒名、伪造、涂改等弄虚作假情形的;

(十三)其它不属于医保基金支付范围的。

 

第六章    

第五十七条  居民医保工作应纳入各级政府惠民工程范围,实行目标管理。

第五十八条  医保经办机构、参保登记机构、医疗机构及其工作人员等违反本办法规定的,按照相关法律法规规定处理。

第五十九条  本规定下列用语的含义:

城镇在校学生及儿童,是指各类普通高等学校、普通中小学校、中等职业学校、特殊教育学校的全日制在校学生及托幼机构儿童。

非在校少年儿童,是指未入托幼机构的婴幼儿及其他非在校未成年人。

成年城镇居民,是指未纳入城镇职工基本医疗保险范围的非从业、非全日制在校学习的成年城镇居民。

重度残疾人,是指持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级以上(含二级)的居民。

低收入家庭60周岁以上的老年人,是指经依法确认符合当地低收入标准的家庭内年满60周岁以上的居民。

三无人员,是指无劳动能力,无生活来源,无法定赡养、扶养义务人或者其法定赡养、扶养义务人无劳动能力、无生活来源的居民。

无工作优抚对象,是指中国人民解放军现役军人、服现役或者退出现役的残疾军人以及复员军人、退伍军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、现役军人家属中无工作的居民。

第六十条  本办法自发布之日起施行,有效期五年,期满自行失效。在有效期内,法律、法规、规章或上级规范性文件另有规定,或已按程序对本办法作出废止、修改、失效的决定的,从其规定或决定。

原《达州市人民政府办公室关于印发<达州市城镇居民基本医疗保险暂行办法>的通知》(达市府办〔200912号)、《达州市人民政府办公室关于印发<达州市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则>的通知》(达市府办〔200927号)和《达州市人民政府办公室关于印发<达州市城镇居民补充医疗保险试行办法>的通知》(达市府办〔200980号)同时废止。