达州市人民政府公报
主管单位 达州市人民政府
委印单位 达州市人民政府办公室
编辑出版 达州市人民政府公报编辑部
总 编 辑 朱清华
责任编辑 赵季平
编 辑 罗旭玲
地 址 达州市通川区永兴路2号
电 话 0818-2101939
邮 编 635000

达州市人民政府办公室关于印发《达州市城乡居民大病保险实施方案》的通知

达市府办〔2014〕80号

各县、市、区人民政府,达州经开区管委会,市级有关部门:

《达州市城乡居民大病保险实施方案》已经市政府第71次常务会议审议通过,现予印发,请认真贯彻执行。

 

 

达州市人民政府办公室

20141217


达州市城乡居民大病保险实施方案

 

为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,提高重特大疾病保障水平,根据《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(川办发〔201422号)和四川省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见(试行)》(川发改社会〔2013302号)精神,结合达州实际,制定本实施方案。

一、总体要求

城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。大病保险坚持以人为本、统筹安排,政府主导、专业运作,责任共担、持续发展,因地制宜、机制创新的原则,引入市场机制,采取由商业保险机构承办的方式,充分发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势,发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用,形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制,切实减轻参保(合)人员大病费用负担,逐步解决城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。

二、筹资机制

(一)筹资标准。全市大病保险筹资标准原则上控制在每人每年15—25元,具体筹资标准通过城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)分别报价、统一公开招标确定。今后可综合考虑我市医疗费用增长、医保政策调整和大病保险实际支付水平等因素,对筹资标准按规定进行动态调整。

(二)资金来源。大病保险资金从城镇居民医保基金和新农合基金中列支,城乡居民参保(合)人个人不另外缴费。

(三)统筹层次。大病保险以市为统筹单位,全市统一政策,统一组织实施,城镇居民医保和新农合基金分别进行盈亏结算。

三、保障内容

(一)保障对象。大病保险的保障对象为达州市行政区域内参加了城镇居民医保或新农合的人员。

(二)保障范围。城镇居民医保、新农合应按政策规定首先向参保(合)人提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

(三)合规医疗费用。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用,具体包括:在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的医疗费用;价格主管部门和医保主管部门按病种共同核定了价格标准的医疗费用;经省卫生计生、人力资源社会保障、发展改革等部门审核确定的部分常见多发性重特大疾病临床治疗必须的医疗费用。我市根据省级相关部门的规定,对合规医疗费用实行动态调整。

(四)起付标准。我市大病保险起付标准为7000元,即在大病保险的一个保单年度内,对单次或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过7000元后,大病保险商业承办机构按规定的支付比例对超过7000元的部分及时给予支付。起付标准的调整,由市人力资源社会保障、卫生计生、财政部门根据全市城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入以及大病保险基金实际支付水平等情况,适时调整。

城镇在校学生及儿童的大病保险年度为每年91日至次年831日,其他城乡居民(包括非在校少年儿童)的大病保险年度为每年11日至1231日。大病保险受益人享受大病保险的时间节点与城镇居民医保或新农合待遇享受时间节点一致。年内参加大病保险的也按全年标准缴纳保费和享受大病保险支付政策。

(五)保障待遇。大病保险商业承办机构对参保(合)人员参保(合)年度内发生的合规医疗费用,在城镇居民医保和新农合支付后,个人负担超过起付标准以上的部分,按年度累计合规医疗费用高低分段累进支付,总体支付比例不低于50%,不设封顶线。

个人自付合规费用具体分段支付比例为:超过7000—20000元的部分,按50%支付;超过20000—50000元的部分,按55%支付;超过50000—100000元的部分,按65%支付;超过100000元以上的部分按80%支付。对参保(合)城乡居民一个保单年度内享受大病保险赔付后再次发生的自付合规医疗费用,不再扣除起付标准,以再次发生的全部自付合规医疗费用按相应赔付比例计算赔付额,不足7000元的按50%支付。

具体分段支付比例的调整,由市人力资源社会保障、卫生计生、财政部门根据国家和省上的统一规定和大病保险基金筹资等情况,适时予以调整。

(六)政策衔接。大病保险实施后,城镇居民补充医疗保险政策不再执行。参保人员发生的住院医疗费,通过基本医疗保险、大病保险和医疗救助的费用总额不得超过实际发生的医疗费用。

四、承办管理

(一)承办主体。市人力资源社会保障、卫生计生部门为全市城乡居民大病保险招标人,通过政府采购公开招标,以分地域均衡的原则确定两家商业保险机构承办大病保险业务。

(二)招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招投标机制、规范招投标程序。招标内容主要包括筹资标准、净赔付率(净赔付率=理赔金额/总保费)、控制医疗费用措施、提供一站式结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标,并根据我市大病保险政策规定,严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价,制定承办大病保险的具体工作方案,确保投标材料真实、合法、有效。招标人应制定具体的招标方案,规范评标程序,合理确定各项招标内容的权重分值,其中筹资标准、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%

(三)合同管理。中标商业保险机构确定后,市人力资源社会保障、卫生计生部门分别与中标商业保险机构人签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务。中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险。大病保险合作期限为三年。在大病保险合作期限内,保险合同一年一签,合同内容需要调整的,应严格规范调整程序,原则上不得上调大病保险起付标准,不得下调支付比例。大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时,下一年度原则上不得上调筹资标准,当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时,方可调整下一年度筹资标准,下一年度筹资标准上调幅度不超过20%,合同期限内累计上调幅度不超过40%,确需超过上限的,需重新公开招标确定大病保险商业承办机构,重新签署保险合同。

大病保险商业承办机构因违反合同约定或发生严重违规行为,招标人可以提前终止或解除合作,并依法追究责任;同时及时报请省级相关部门在全省范围内通报。被通报的商业保险机构5年内不得在我市境内参与大病保险投标活动。

(四)基金控制。为切实保障参保(合)人实际受益水平,促进大病保险长期稳定运行,遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制大病保险商业承办机构盈利率,对超额结余及亏损建立全市统筹的风险调节机制。大病保险商业承办机构净赔付率暂定在95%—100%之间,具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额,按50%的比例返还城镇居民医保基金和新农合基金;实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额,全部返还城镇居民医保基金和新农合基金;实际净赔付率高于100%时,在100%—110%之间的亏损额由城镇居民医保基金和新农合基金分担50%,超过110%以上的亏损额城镇居民医保基金和新农合基金不再分担。

(五)准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件,并同时具备以下准入条件:

1.商业保险机构省级分公司必须具备在我省开展大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;

2.在我市已经设立分支机构,配备熟悉居民医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍,能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务,具备较强的医疗保险专业能力;

3.日常保险业务经营合规,近3年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚;

4.同一保险集团公司在我市投标开展大病保险业务的子公司不超过1家;

5.符合国家和省出台的其他相关准入规定。

(六)资金管理。各县(市、区)筹集的大病保险资金要按时足额转入达州市社会保障基金财政专户,市医保经办机构和市卫生计生部门按合同约定,向市财政部门提出用款申请,经市财政部门审核后,将大病保险资金划拨到大病保险商业承办机构。大病保险商业承办机构在20个工作日内将上月定点医疗机构垫支的大病保险医疗费用及时拨付。

大病保险商业承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法,加强大病保险资金管理。承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证赔付能力。承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税。

(七)经办协作。大病保险商业承办机构要开发大病保险理赔结算软件,依托城镇居民医保和新农合信息管理系统进行必要的信息交换和数据共享,统一数据标准,实现信息互联互通,为及时掌握大病患者诊疗情况,开展巡查工作和理赔结算创造条件。

大病保险在全市统筹范围内与基本医疗保险同步即时结算。参保(合)人员相关医疗费用符合大病保险支付范围,由大病保险商业承办机构在定点医疗机构设立结算窗口即时结算,或通过协商,先由定点医疗机构直接与参保城乡居民垫支结算大病保险支付费用,再由定点医疗机构与大病保险商业承办机构结算。异地就医和按住院待遇报销的特殊疾病或重大疾病门诊医疗费用符合大病保险支付范围的,由大病保险商业承办机构在各县(市、区)设立窗口集中支付或安排专门人员到医保经办机构实现一站式结算。

通过大病保险商业承办机构审核的违规医疗费用,按10%-20%给予奖励,所需资金由市、县(市、区)财政安排解决。具体奖励办法由市财政、人力资源社会保障、卫生计生部门另行制定。

(八)信息公开。市卫生计生部门、市医保经办机构和大病保险商业承办机构要将签订大病保险承办协议的情况,以及大病保险筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率等情况向社会公开,接受社会监督;保监部门、医保经办机构和大病保险商业承办机构要设立举报信箱,公开举报电话,畅通社会监督渠道。

五、工作要求

(一)加强领导,精心组织。各县(市、区)人民政府和市级有关部门要高度重视,认真履行职责,精心组织实施。要注意总结经验,加强风险评估,认真研究解决发现的问题,确保城乡居民大病保险工作顺利实施。

(二)统筹协调,加强部门协作。城乡居民大病保险涉及多个部门、多项制度衔接,各单位要在市医改领导小组的领导下,建立部门工作协调推进机制,加强对大病保险工作的协调服务和督促指导。

市医改办要发挥统筹协调和服务作用,将大病保险作为我市深化医改的重要内容,确保大病保险与其他医改任务协同推进。各县(市、区)医改办要发挥统筹协调和服务作用,做好跟踪分析、监测评价等工作。

市人力资源社会保障部门要牵头组织实施大病保险工作,与市卫生计生部门共同加强大病保险全程管控,督促、考核大病保险商业承办机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保人信息安全;要加强对医疗服务机构的监管,促进医疗机构规范服务行为,合理施治、合理用药,控制医疗费用不合理增长。

市财政部门要明确利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。

市民政部门要做好医疗救助与大病保险衔接。

市卫生计生部门、市医保经办机构负责对大病保险赔付情况和履行合同情况的监督,依法维护参保(合)人信息安全和合法权益。县(市、区)医保经办机构或新农合经办机构要按属地原则对大病保险资金运行情况进行管理考核,加强监督管理,防控不合理医疗行为,保证参保(合)人员合规待遇赔付到位。

保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

(三)注重宣传,做好舆论引导。各县(市、区)和各有关部门要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为实施大病保险营造良好的社会环境。

本方案自201511日起施行,有效期五年,期满自行失效。在有效期内,法律、法规、规章或上级规范性文件另有规定,或已按程序对本方案作出废止、修改、失效的决定的,从其规定或决定。20091226日达州市人民政府办公室印发的《达州市城镇居民补充医疗保险试行办法》(达市府办〔200980号)同时废止。