达州市医疗保障局关于印发《达州市医保医师管理暂行办法》的通知

​

各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障事务中心，市管定点医疗机构：

经广泛征求意见和法制部门合法性审查，现将《达州市医保医师管理暂行办法》印发你们，请认真抓好贯彻落实。本办法自2022年1月1日起施行，有效期两年。各县（市、区）要及时转发到所有定点医疗机构。

达州市医疗保障局

2021年7月29日

达州市医保医师管理暂行办法

第一章　总　则

第一条　为进一步加强定点医疗机构协议管理，规范临床医师使用医疗保障基金的诊疗服务行为，控制医保基金不合理支出，维护参保人员合法权益，依法依规实施守信激励和失信惩戒,按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》（医保发〔2019〕46号）、《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法（2020年版）》等相关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条　本办法所指医保医师，是指取得执业医师、中医（专长）医师、执业助理医师、乡村医生执业资格，经卫生健康、中医药管理部门注册，在本市医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）执业，愿意为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，接受医疗保障部门（以下简称：医保部门）监督管理并签订服务协议的医师。

第三条　本办法适用于达州市范围内医保定点医疗机构及其医保医师。

第四条　市医保部门负责全市医保医师的综合管理工作，县（市、区）医保部门负责辖区内定点医疗机构医保医师的日常考核和监督工作，定点医疗机构受医保部门的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。

第五条　医保部门发现医保医师违法违规行为涉及其他部门管理职责的，依法移送相关部门；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。 

第二章　登记管理

第六条　具备以下条件的医师，可申请医保医师服务：

（一）取得执业医师、执业助理医师、中医（专长）医师、乡村医生执业资格，并在本市卫生健康或中医药管理部门注册；

（二）在本市定点医疗机构执业，具有开展医疗服务处方权；

（三）自觉遵守医保制度和政策规定，愿意接受医保部门监督管理。

（四）具备良好的职业道德，12个月内无卫生健康、中医药管理部门处分记录（警告除外），且12个月内无违反医保政策规定的行为。

（五）所注册执业的定点医疗机构处于医保服务协议履行期内。

（六）符合法律、法规规定的其他情况。

第七条　医保医师实行协议管理，并按照下列程序申报：

（一）自愿申请。在定点医疗机构执业的医师，可向所在单位提出申请，填写《达州市定点医疗机构医保医师资格申请表》，并提供医师资格证书、执业证书复印件。

（二）资料递交。定点医疗机构按照本办法第六条规定的条件，负责收集、初核和汇总医保医师申报材料，向医保部门报送《达州市定点医疗机构医保医师资格申请表》《达州市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表》，并提供加盖单位鲜章的医师资格证书、执业证书复印件。市管定点医疗机构申请医保医师相关资料，直接报送至市医保经办机构，其他定点医疗机构按属地原则报送至医保经办机构。

（三）协议签署。市县医保经办机构对定点医疗机构递交的医保医师相关资料进行审核，经审核符合条件的医师名单，报同级医保部门备案后，由市医保经办机构统一对外公示。经公示5日无异议的，由市医保经办机构书面反馈至各县（市、区）医保经办机构，县（市、区）医保经办机构在接到通知5个工作日内，应与本管辖区医保医师签订服务协议。市管定点医疗机构医保医师服务协议，由市医保经办机构直接组织签订。从签订协议之日起，申报医师即享有服务协议约定的医保医师相关权利。

（四）《医保医师服务协议》范本由市医保经办机构统一制订。服务协议应当明确双方的权利、义务和责任，包括但不限于考核管理、协议终止、解除情形等内容。医保医师服务协议期限与其所属定点医疗机构医保服务协议期限一致。

第八条　医保医师执业地点发生变化的，应当按照本办法第七条规定的程序，重新申请核实相关资料并签订服务协议。医保医师退出定点医疗机构执业的，定点医疗机构要及时申报办理注销手续。经卫生健康或中医药管理部门批准多点执业的，要分别向执业定点医疗机构所在医保部门提出申请进行登记。

第九条　医保医师应严格遵循以下规定：

（一）医保医师应当遵守医疗保障、医药卫生法律法规和政策规定，熟练掌握并自觉执行医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施目录以及药品、医用耗材、医疗服务价格和使用管理等相关规定，认真履行服务协议。

（二）医保医师应当诚信提供医疗服务，正确把握参保人员住院收治标准，规范书写病历及病案首页，准确填写疾病诊断。不得诱导参保人员就诊、住院或无故推诿、拒收参保人员，不得伪造医疗文书、财务票据凭证，不得编造病历、虚构医疗服务或者报销材料，不得人为提升病案诊断、出具虚假报告、开具虚假疾病诊断与病情证明，不得参与可能导致医疗保险基金损失的违规诊疗行为或骗取医疗保险基金的各类违法犯罪活动。不得拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要的监督检查。

（三）医保医师应当遵循因病施治原则，执行医疗技术规范，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，努力提高医疗服务质量，切实减轻参保人员经济负担。不得开大处方，不得滥开检查项目，不得诱导过度医疗，不得降低服务质量和标准。

（四）医保医师提供医疗服务时，应当使用本人的账号、密码和医保医师编码登录定点医疗机构信息系统，并将本人的医保医师编码连同处方及医嘱录入所在定点医疗机构信息系统。不得将本人账号、密码和医保医师编码借给他人使用，不得冒用他人的账号、密码和医保医师编码。

（五）医保医师应当认真核对参保人员身份、社保卡，切实履行参保人员（近亲属或监护人）知情同意和签字制度。

（六）医保医师应当正确宣传医保政策，主动学习医保政策，积极参加医保政策业务培训，积极参与医保政策咨询、专家论证、第三方评审等工作。

第三章　考核管理

第十条　市医保部门建立全市统一的“医保医师违规行为记分信息系统”，与医保信息系统、医保智能监控系统等实现数据对接，实行网络化、动态化管理。

各级医保部门应明确专人按程序在我市“医保医师违规行为记分信息系统”中如实记录对医保医师违规行为（含医保经办机构发现、行政检查发现等情形）的扣分、考核、处理等相关情况。

第十一条　定点医疗机构按照市医保部门统一要求办理费用结算时，应同步将医保医师相关信息传送至医保信息系统、智能审核系统。应加强医保医师医保政策培训，强化医保医师服务协议内部考核管理。

定点医疗机构应当通过就诊服务信息平台以及其他便于公众知晓的方式向社会公布本单位医保医师名单。除急救、抢救外（因病情危重确需立即进行急救抢救的），不得将未签订医保医师服务协议或者暂停医保医师服务的医师处方产生的医疗费用纳入医疗保险费用结算。

第十二条　医保医师管理纳入定点医疗机构服务协议管理和年度考核范围。定点医疗机构被中止或解除定点服务协议的，该医疗机构的医保医师所签订的服务协议同时中止或解除。

第十三条　对医保医师的违规行为，实行计分考核制度，每个自然年度为一个记分周期，初始分值12分。医保医师违反医保医师管理办法有关规定的，扣除相应分值，全年扣分累计计算。一个记分周期期满后，重新开始下一个周期记分、扣分。

对同一种不良执业行为涉及多种扣分情形的，按扣分分值高的情形予以扣分。一次检查、审核发现医保医师多次违反同一种扣分情形的，按发生一次违规行为予以扣分。存在多项违规行为的累计计算扣分。

第十四条 　医保医师出现下列情形之一的，每次扣0.1分：

（一）未按规定核验就诊患者身份，导致冒用参保人员身份住院的；

（二）不按规定查看参保人员既往就诊记录、门诊病历，无充分理由导致重复检查、重复配药的；

（三）违反医保药品配药量、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；

（四）未经参保人员或近亲属、监护人同意，使用高值耗材、自费药品、给予特殊检查或治疗、更改手术方案，被参保人员或近亲属、监护人投诉或医保部门发现的；

（五）不具备住院指征让参保人员住院或不符合出院条件让参保人员出院的；

（六）不按规定参加医保部门举办的医保业务培训的；

（七）未正确宣传医保政策和规定，造成不良影响的；

（八）不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保人员的。

第十五条　医保医师出现下列情形之一的，每次扣0.5分：

（一）未书写参保人员病历、逐日门诊登记等资料的（含电子资料）；

（二）为参保人员出具与个人执业类别或者执业范围不相符的医学证明文件的；

（三）未按抗菌药物应用指导原则为参保人员开具抗菌药物的；

（四）未按规定开具或使用麻醉药品和第一类精神药品处方以及未按规定使用医疗用毒性药品、放射性药品，危害参保人员身体健康的；

（五）不核实患者身份，导致冒用参保人员身份住院造成医保基金损失1000元及以下的；

（六）为参保人员串换医保药品、诊疗服务项目，造成医保基金或参保人员损失1000元及以下的；

（七）夸大、掩盖医疗事实，导致无指征检查、超适应症检查、重复检查、套餐式检查等过度治疗和过度用药，造成医保基金或参保人员损失1000元及以下的；

（八）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人员伤害的；

（九）故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金、参保人员损失或违反医疗服务和药品价格政策，默认多计费、分解收费、重复收费或私自收取参保人员费用，涉及违规金额1000元及以下的。

第十六条　医保医师出现下列情形之一的，每次扣1分：

（一）不核实患者身份，导致冒用参保人员身份住院造成医保基金损失1000元以上5000元及以下的；

（二）为参保人员串换医保药品、诊疗服务项目，造成医保基金或参保人员损失1000元以上5000元及以下的；

（三）夸大、掩盖医疗事实，导致无指征检查、超适应症检查、重复检查、套餐式检查等过度治疗和过度用药，造成医保基金或参保人员损失1000元以上5000元及以下的；

（四）故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金、参保人员损失或违反医疗服务和药品价格政策，默认多计费、分解收费、重复收费或私自收取参保人员费用，涉及金额1000元以上5000元及以下的。

（五）不按医保政策规定申报采购和使用药品、耗材、体外诊断试剂和医疗设备的；

（六）医嘱、病程记录、治疗记录、处方等互相不吻合，或与参保人员实际病情及病程记载不相符合的。

第十七条　医保医师出现下列情形之一的，每次扣2分：

（一）不核实患者身份导致冒用参保人员身份住院，造成医保基金损失5000元及以上的；

（二）为参保人员串换医保药品、诊疗服务项目，造成医保基金或参保人员损失5000元及以上的；

（三）夸大、掩盖医疗事实，导致无指征检查、超适应症检查、重复检查、套餐式检查等过度治疗和过度用药，造成医保基金或参保人员损失5000元及以上的；

（四）故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金、参保人员损失或违反医疗服务和药品价格政策，默认多计费、分解收费、重复收费或私自收取参保人员费用，涉及金额5000元及以上的；

（五）被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，违反药械集中采购与使用政策规定的；

（六）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格为参保人员开具麻醉药品和一类精神药品处方的；

（七）利用参保人员的处方、记账单为自己或其他人开药、检查、治疗的；

（八）由于工作失误、违反医保政策或未按规定履行服务协议，涉及金额5000元及以上的。

（九）泄露参保人员个人隐私信息，造成不良影响的。

第十八条　医保医师出现下列情形之一的，每次扣3分：

（一）在实施DRG等医保支付方式改革中，故意分解住院的；

（二）在实施DRG等医保支付方式改革中，故意将参保人员住院自费费用分解至门诊、其他医疗机构结算或诱导参保人员到院外购药，以减少医疗服务、降低服务标准的；

（三）在实施DRG医保支付方式改革中，故意升级病案诊断、套高病组点数的。

（四）在实施DRG医保支付方式改革中，参保人员在院期间医保结算后，将参保人员转为自费住院病例，增加参保人员负担并变相套取医保基金的；

（五）将本人的医保医师账号、密码、签名、签章、医执人员编码借给他人使用，或者冒用他人的账号、密码、签名、签章、医执人员编码的；

（六）拒不配合医保部门监督检查的。

第十九条　医保医师出现下列情形之一的，每次扣4分：

（一）违反医保政策或服务协议，整改不合格的；

（二）未经参保人员或其近亲属、监护人同意进行实验性临床医疗的；

（三）通过发放实物、返现、返券等方式诱导参保人员就诊、住院的。

第二十条　医保医师出现下列情形之一的，每次扣12分：

（一）提交虚假医保医师申报材料取得医保医师服务的；

（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；

（三）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，骗取医疗保险基金的；

（四）编造医疗文书（含未经医保医师亲自诊查，签署诊断、治疗等证明文书）、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的；曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

（五）被卫生健康、中医药管理部门吊销医师、中医（专长）医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；

（六）经医保部门考核不合格的；

（七）经卫生健康、中医药部门检查考核不合格，被暂停执业活动的；

（八）因违规被定点医疗机构停止处方权的；

（九）其他严重违反医保管理规定，危害参保人员利益或造成医保基金重大损失的行为；

（十）法律法规规定的其他情形。

第二十一条　一个自然年度内医保医师因违规行为被扣分，按以下方式处理：扣分达5分的予以警告提醒；扣分达6分的予以约谈；扣分达7分的，暂停医保医师服务1个月；扣分达8分的，暂停医保医师服务2个月；扣分达10分的应组织学习医保政策并暂停医保医师服务3个月；扣分达12分的，暂停医保医师服务12个月。

暂停服务期限可跨年度计算。暂停医保医师服务期间，当事人为参保人员开具的处方发生的费用，医保基金不予报销（急救、抢救除外）。

第二十二条　暂停医保医师服务执行时间涉及跨年度的，从恢复服务之日起，重新计算扣分。但前期扣分记录应如实记载。

经批准多点执业的医保医师，在不同执业机构因违规行为受到处理的，扣分应予合并计算。

医保医师被暂停医保服务，暂停期满恢复服务后3个月内，被再次暂停服务的，暂停服务期限应予以加倍延长。

定点医疗机构被暂停医保医师服务的人数达到该医疗机构（科室）医师总数的40%的（医疗机构或科室在5人及以下的，比例为50%），医保部门可责成定点医疗机构暂停该科室医保服务或者暂停该定点医疗机构服务协议。

第二十三条　医保医师因违规行为受到暂停医保服务处理的，应当在暂停期满前10个工作日内，由所在医疗机构按属地管理原则向医保经办机构提交恢复医保医师服务申请及整改报告，并附上所在定点医疗机构的意见。由辖区医保部门按规定程序，5个工作日内作出是否同意恢复医保医师服务的决定，并报市医保经办机构公布。

医保医师在规定时间内不提出恢复服务申请的，暂停服务自暂停期满按日自动延长，超过2年不提出恢复服务申请的，《医保医师服务协议》自动解除。市县医保部门不在规定时间作出是否同意恢复医保医师服务决定的，视为同意恢复。

第二十四条  对医保医师违规行为作出处理时，各医保经办机构应出具《医保医师违规行为记分告知书》《医保医师违规行为处理告知书》，通知其所在的定点医疗机构，定点医疗机构应在3个工作日内送达其本人签收。暂停医保医师资格应提前10个工作日书面告知定点医疗机构。 

第二十五条　医保医师对处理结果有异议的，可在接到告知书7个工作日内向作出处理决定的医保经办机构提出书面申诉，由医保经办机构组织专家组评议后作出决定。仍有异议的，可申请医保部门进行核定。

第四章　监督管理

第二十六条  医保部门对辖区医保经办机构执行医保医师协议管理情况，实行全过程监督管理。医保部门可通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。

第二十七条  定点医疗机构应当把医保医师执行医保政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核挂钩。同时，应向社会公开监督方式，接受参保人员和社会各界的监督。

第二十八条  市县医保部门应当建立优秀医保医师激励机制。对执行医保相关政策到位、医疗服务好、群众满意度高的医保医师给予表扬和奖励，对积极参与医保部门组织的专家论证、风险评估、监督检查等工作的，每参加1次，加分0.1分。加分可抵减年度扣分。 

第五章　附  则

第二十九条　医保护士、技师、药师执行医保政策以及为参保人提供基本医疗保险、生育保险、补充医疗保险、公务员补助、大病保险、医疗救助等医疗服务的，参照本办法执行。

第三十条  本办法自2022年1月1日起施行，有效期两年。

附件：1．达州市定点医疗机构医保医师资格申请表

2．达州市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表

3．医保医师违规行为记分告知书（模板）

4．医保医师违规行为处理告知书（模板)

5．医疗保障部门对医保医师处理情况通报(模板）

附件1

达州市定点医疗机构医保医师资格申请表

定点医疗机构名称：　　　　　　　　         所在科室：

本表同时适用医师受医保部门暂停医保医师资格期满，申请恢复资格的申请资料。

附件2

达州市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表

定点单位名称（章）：                                   定点单位医保编码：

附件3

医保医师违规行为记分告知书（模板）

 编号：

---------------：

XXX年XXX月XXX日，我单位在检查、稽核、审核中发现你单位XXX科室XXX等XXX名医保医师，存在以下违规行为。按照《医保定点医药机构服务协议》《医保医师服务协议》《达州市医保医师管理暂行办法》之规定，拟对你单位XXX科室XXX等XXX名医保医师拟分别给予相应扣分处理。

1．XXX，违规行为：…；拟扣分…，合计扣分…。

2．XXX，违规行为：…；拟扣分…，合计扣分…。

.....

请你单位及时通知医保医师本人，如无异议，我中心在本告知书发出5个工作日内予以相应扣分处理。

特此通知

签 收：　　　　　　　　　　　 XXX医疗保障事务中心

XXX年XXX月XXX日　　　　 XXX年XXX月XXX日

备注：本通知一式三份，医保医师本人和所在医疗机构、医保经办机构各一份。

附件4

医保医师违规行为处理告知书（模板）

 编号：

---------------：

在XXX年XXX月XXX日至XXX年XXX月XXX日期间，你单位　　　　　　XXX科室XXX等XXX名医保医师因违法/违规行为被我单位分别给予扣分XXX分，按照《医保定点医药机构服务协议》《医保医师服务协议》《达州市医保医师管理暂行办法》之规定，对你单位XXX科室 XXX人员分别给予以下处理：

1．警告提醒；

2．约谈；

3．暂停医保医师服务资格XXX月（XXX至XXX止）；

4．暂停医保科室（XXX科室）服务资格XXX月（XXX至XXX止）；

5．解除医保医师服务资格（从本告知书之次日起执行）；

6．解除医保科室（XXX科室）服务资格（从本告知书之次日起执行）；

7．因暂停医保服务资格期满，恢复资格后3个月内再次违规应暂停服务资格，本次暂停服务资格XXX月（XXX至XXX止）；

8．给予计入医保服务“黑名单”。

9．其他

请及时通知医保医师本人。如医保医师对处理结果有异议的，可在接到本告知书7个工作日内向我单位提出书面申诉，由我单位组织专家组评议后作出决定。仍有异议的，可申请医保行政部门进行核定。

特此通知

签 收：　　　　　　　　　　 XXX医疗保障事务中心

年　月　日　　　　　　　　　　　20 年 月　日

备注：本通知一式三份，医保医师本人和所在医疗机构、医保经办机构各一份。

附件5

医疗保障部门对医保医师处理情况通报（模板）

 编号：

----------：

我局下属单位XXX医保中心于XXX年XXX月XXX日，对XXX医院（卫生院、诊所）　　　 XXX科室XXX等XXX名医保医师，违反《达州市医保医师管理暂行办法》《医保医师服务协议》相关规定分别给予XXX的处理，现通报你委（局）。

 XXX医疗保障局

20年　月　日