达州市人民政府办公室 关于印发《达州市基本医疗保险市级统筹 管理办法（试行）》的通知

达市府办〔2019〕43号

各县（市、区）人民政府，达州高新区管委会，市级有关部门（单位）：

《达州市基本医疗保险市级统筹管理（试行）办法》已经市政府研究同意，现印发你们，请认真贯彻落实。

达州市人民政府办公室

2019年12月30日

达州市基本医疗保险市级统筹管理办法（试行）

第一章　总　则

第一条　为进一步完善城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）制度，巩固提升统筹层次，提高基金运行效率和抗风险能力，保障制度平稳运行，促进可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国预算法》《社会保险基金财务制度》等法律法规，结合《达州市贯彻落实四川省深化医药卫生体制改革规划（2017—2020）实施方案》等政策精神，根据我市实际，制定本办法。

第二条　基本医疗保险市级统筹按照统收统支、预算管理、总额控制、分级负责的原则，实行全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇政策、统一医保目录、统一定点医药机构管理、统一基金管理、统一经办服务、统一信息平台建设。

第三条　基本医疗保险市级统筹包括住院医疗统筹、门诊医疗统筹、城镇职工基本医疗保险个人账户统筹等。

第四条　基本医疗保险参保范围、对象、缴费标准、医保目录、待遇水平、基金收支预决算、医疗服务监督管理、基金监督管理等，按照国家、省、市现行基本医疗保险政策执行。

第五条　基本医疗保险参保登记、费用征缴、转移接续、就医购药、待遇支付等业务经办和日常监督管理实行属地管理、分级负责的原则。具体经办规程由市医疗保障部门另行制定。

第六条　县（市、区）人民政府要将基本医疗保险工作经费足额纳入本级财政预算。市医疗保障、财政部门要建立基本医疗保险市级统筹激励约束机制，确保预算经费落实到位。

第二章　基金管理

第七条　基本医疗保险基金实行全市统收统支，执行年度预决算、总额控制、风险共担和收支两条线管理制度。

第八条　基本医疗保险基金遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。市医疗保障部门会同税务部门，统一编制全市基本医疗保险基金预算草案（同时编制县级和市本级预算分解表），市财政部门对基金预算草案进行审核并汇总编制，经市人民政府审定同意后，报同级人大批准。

第九条　基金预算不得随意调整，执行中因特殊事由需要调整的，市医疗保障部门应当会同税务部门在当年10月末编制预算调整方案，市财政部门对预算调整方案进行审核并汇总编制，经市人民政府审定同意后，报同级人大批准。

第十条　市医疗保障部门应当严格按规定编制全市基本医疗保险基金决算草案（同时编制县级和市本级决算分解表），真实准确反映基金预算执行情况，市财政部门对基金决算草案进行审核并汇总编制，经市人民政府审定同意后，报同级人大批准。

第十一条　市、县（市、区）医疗保障部门应当将统筹前应支付的基本医疗保险待遇支付完毕，并组织清理历年累计欠费，资金缺口由本级人民政府自行解决；市本级、县（市、区）基本医疗保险统筹基金滚存结余纳入市级统筹管理，全额留存为市本级、县级结余，按照规定的原则、范围、用途和程序使用。

第十二条　县（市、区）医疗保障部门应当将本级职工基本医疗保险个人账户基金滚存结余纳入市级统筹管理，并于2021年12月31日前上解到达州市基本医疗保险基金市级统筹财政专户，其中：2020年12月31日前应划转50%。

第十三条　建立基本医疗保险基金市级统筹互济金（以下简称“市级统筹互济金”）。市级统筹互济金专项用于弥补基本医疗保险基金收支赤字，其来源主要包括：

（一）按照市本级、县（市、区）2020年预算参保人数计算，居民医保按人均50元标准筹集，职工医保按人均240元标准筹集。2020年底前从市本级、县（市、区）上解收入中筹集总额为1个月静态支撑能力的市级统筹互济金作为启动资金；

（二）自2021年起，市本级、县（市、区）每年按照上一年基本医疗保险统筹基金收入的5%上解；

（三）市本级、县（市、区）年度收支结余留存达州市基本医疗保险基金市级统筹财政专户部分。

市级统筹互济金筹集总额为3个月静态支撑能力，筹满后不再提取或划入。

第十四条　市本级、县（市、区）基本医疗保险基金年度收支有结余的，当年收支结余的40%划入本地医保基金县级结余财政专户，当年收支结余的60%留在基本医疗保险基金市级统筹财政专户，补充市级统筹互济金。

各县（市、区）基本医疗保险基金年度收支出现赤字时，应报请市医疗保障、财政部门审核批准，动用医疗保险基金县级结余弥补赤字。医疗保险基金县级结余不够弥补的，按照以下原则分担：全面完成基本医疗保险基金预算收入的，由市级统筹互济金分担60%、县级财政承担40%；未完成基本医疗保险基金预算收入的，首先由县级财政补足预算收入差额部分，其余部分由市级统筹互济金分担60%、县级财政承担40%。

每年第1季度，市医疗保障和财政部门对上一年度全市基本医疗保险基金收支结余情况进行审核、清算。各级财政部门应当承担的缺口补助资金应于清算当年3月31日前上划到达州市基本医疗保险基金市级统筹财政专户，否则从次月起，不再向该县（市、区）医疗保险基金支出户划拨资金。

第十五条　建立基本医疗保险基金预警机制。经预测全市基本医疗保险基金滚存结余静态支撑能力不足6个月时，由市医疗保障、财政部门及时向市人民政府报告，并提出解决方案。

第三章　账户管理

第十六条　市、县级医保（社保）经办机构设立基本医疗保险基金收入过渡户，由税务部门负责征收的医保基金直接缴存金库。各县（市、区）基本医疗保险基金收入过渡户除暂存由本级医保（社保）经办机构征收的医疗保险费和利息收入等，以及向达州市基本医疗保险基金收入过渡户划转基金外，不得发生其他收支业务。达州市基本医疗保险基金收入过渡户除接收各县（市、区）医保（社保）经办机构解缴的基金收入以及向达州市基本医疗保险基金市级统筹财政专户划转基金外，不得发生其他收支业务。

第十七条　市本级、县（市、区）已设立的城镇基本医疗保险风险调剂金专户在本办法实施后，统一更名为基本医疗保险基金县级（市本级）结余财政专户，除用于接收划入的基金收支结余，以及按照规定的原则、范围、用途和程序向本级基金支出户划拨基金外，不得发生其他收支业务。

市财政部门在社会保障基金财政专户下，设立职工医保市级统筹和居民医保市级统筹子账户（以下简称“医保市级统筹专户”）。医保市级统筹专户除接收达州市基本医疗保险基金收入过渡户划转基金、金库划转基金、基本医疗保险基金县级结余财政专户划转基金（职工医保个人账户基金）、各级财政补助收入，以及向市本级、县（市、区）基本医疗保险基金支出户或者基本医疗保险基金县级结余财政专户划拨基金外，不得发生其他收支业务。

在医保市级统筹专户下，市本级、县（市、区）市级统筹互济金分别建账，分账核算，分别计算，专款专用。

第十八条　市、县级医疗保障部门设立基本医疗保险基金支出户。基本医疗保险基金支出户除向定点医药机构、单位或个人拨付报销医疗费及按有关规定拨付医保基金外，不得发生其他支付业务。

第十九条　财政专户发生的利息收入直接计入财政专户，收入过渡户和支出户的利息收入定期缴入财政专户，且不得跨年。市、县级医疗保障部门应定期与同级医保（社保）经办机构、税务征收机构、金融机构、财政部门等对账，掌握基金缴收情况、财政专户资金存储额变动情况，实现信息共享。

第二十条　设立职工医保个人账户。参加职工基本医疗保险的参保单位和个人在按规定足额缴纳医疗保险费后，医疗保障部门应按规定的比例将职工个人账户资金及时划入参保人员社会保障卡个人账户。

个人账户储存额可以结转使用和依法继承。

第四章　基金征缴

第二十一条　基本医疗保险费征收计划，依据市人大批准的全市基本医疗保险基金预算执行。

第二十二条　单位和个人缴费收入，包括困难群众社会保险个人缴费财政代缴资金、医疗救助资助参保资金等，应当通过收入过渡户归集或税务部门征收。

第二十三条　市、县级医保（社保）经办机构和税务部门征收的基本医疗保险费（含利息），每月30日前全额上解到达州市基本医疗保险基金市级统筹财政专户。

第二十四条　市、县级财政按补助标准安排的预算资金和因基金收支缺口安排的补助资金，统一划入达州市基本医疗保险基金市级统筹财政专户。

第五章　基金支付

第二十五条　各县（市、区）医疗保障部门根据年度基金预算，按月按程序申报基金支付计划，经市医疗保障部门审定后，报市财政部门审核拨付。

第二十六条　基本医疗保险市级统筹基金支出实行按月支付、年终清算的方式结算。

第二十七条　统筹区域内就医购药费用，按市医疗保障部门有关规定支付、清算。统筹区域外异地就医购药费用由市医疗保障部门按程序统一支付后进行清算。

第二十八条　落实基本医疗保险市级统筹基金支出周转金。按照市本级、县（市、区）年度基金预算支出总额的1/12（即1个月静态支撑能力），测算其所需支出周转金，从达州市基本医疗保险基金市级统筹财政专户划拨到市本级、县（市、区）基金支出户，并经常性保持1个月静态支撑能力。

第六章　业务经办

第二十九条　全市实行统一的业务经办规程，统一规范基本医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇审核与拨付、档案与财务管理等工作程序。

第三十条　建立全市统一的基本医疗保险信息系统，基本医疗保险参保人员持社会保障卡在全市范围内定点医药机构就医和购药实行即时结算。

第三十一条　全市定点医药机构实行医药服务协议统一管理，由市医疗保障部门统一公布统筹区域内定点医疗机构和定点零售药店；执行分级、动态管理和年度考核等制度，引入退出竞争机制。

第七章　监督管理

第三十二条　市、县级医疗保障、财政、税务部门根据职能职责负责基本医疗保险市级统筹及业务经办工作。

财政、审计部门按照各自职责，对基本医疗保险基金的收支、管理实施监督。

乡镇（街道办事处）、社区就业和社会保障服务中心（站）负责办理辖区内城乡居民参加医疗保险的资格审查、医疗保险个人缴费、各种信息资料的收集、录入、整理和上报等事宜，并做好城乡居民医疗保险政策的宣传咨询等工作。

第三十三条　市医疗保障、财政部门要建立健全医疗保险基金财务管理和内部风险控制制度，定期公布基金收支、结余情况，接受社会监督。

第三十四条　市医疗保障、财政部门应当依照职能加强对市、县（市、区）基本医疗保险基金收入、支出和划拨等行为进行监督检查，防止基金被挤占、挪用等收支违法违规行为发生。

第八章　附　则

第三十五条　本办法自2020年1月1日起施行，有效期2年。本办法实施前我市发布的医疗保险政策与本办法不一致的，以本办法为准。2014年12月17日达州市人民政府办公室印发的《达州市城镇基本医疗保险市级统筹管理办法》（达市府办〔2014〕79号）同时废止。