达市府发〔2020〕29号

各县（市、区）人民政府，达州高新区管委会，市级有关部门（单位）：

为维护医疗保障（以下简称医保）基金安全，提高基金使用效率，保障相关主体的合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等法律法规和文件精神，结合我市实际，现提出如下管理意见。

一、完善医保基金调控机制

（一）建立医保政策清单制度。全面清理规范职工和城乡居民基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助等各项待遇政策，实行清单管理，形成全市统一的政策体系。各县（市、区）未经批准不得出台超出清单授权范围的医保政策。

（二）建立医保费率调整机制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，建立基本医疗保险缴费标准动态调整机制，合理确定缴费费率。适时调整职工医保筹资标准和个人账户划入比例，增强基金抗风险能力。

二、加强医保基金征收管理

（三）加大城乡居民医保参保力度。各县（市、区）要加强政策宣传，广泛动员城乡居民参保缴费，实现应保尽保，确保参保率稳定在98%以上。认真落实建档立卡贫困户、低保户等特殊人员财政资助参保优惠政策，及时足额划拨补助资金。

（四）做好职工医保征缴扩面。市县医保部门要严格执行职工医疗保险征缴政策，督促参保单位每月25日前缴纳当月单位应缴医保费（重大疫情等特殊情况除外），并对个人缴费部分进行代扣代缴，不得降低缴费基数、比例，不得减少参保人员，实现应参尽参、应缴尽缴。

（五）加强职工医保稽核管理。市县医保、税务部门要联合相关部门定期对参保单位参保人员、缴费基数、缴费比例、缴费金额等进行稽核。定期组织征缴清欠。对用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，按《社会保险法》等相关法律法规处理。

三、加强医保基金预算管理

（六）加强医保基金统筹共济。严格执行市级统筹管理办法。每年第一季度，市医保和财政部门对上一年度全市基本医疗保险基金收支结余情况进行审核、清算。县级财政部门应当承担的缺口补助资金于清算当年3月31日前上划到达州市基本医疗保险基金市级统筹财政专户，否则从次月起，不再向该县（市、区）医疗保险基金支出户划拨资金。

（七）加强医保基金账户管理。医保基金必须纳入医保基金财政专户（以下称财政专户），实行“收支两条线”管理。存入财政专户的存款，利率比照同期居民储蓄存款利率管理。医保基金收入户和基金支出户的活期存款，执行3个月整存整取定期存款基准利率计息。探索利率协商谈判机制。

（八）加强预算管理和风险预警。科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。加强医保基金中长期精算，构建收支平衡机制。健全基金运行风险评估机制，市县医保部门每季度开展一次风险评估，基金可支付能力不足6个月时，必须书面报告本级人民政府进行预警处理。

四、规范医保基金支付管理

（九）强化医保协议管理。不断完善定点医药机构医保协议内容，建立医保医师管理制度，加强定点医药机构和医保医师履行协议考核和结果运用，实施定点医药机构动态管理的退出机制，从源头上管控基金支出。

（十）深化医保支付方式改革。完善医保基金总额控制办法，科学制定总额预算，实现总额与医疗质量、协议履行绩效考核结果挂钩。推行多元复合式医保支付方式改革，全面实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，康复治疗、精神疾病等长期住院按床日限额付费，门诊特殊疾病按人头付费。

（十一）扎实推进药械集中采购。全面落实国家组织药品集中采购和使用工作，探索将临床使用量大、价格相对较高、群众负担重的药品和医用耗材纳入集中采购范围，探索实施药械集中采购考核激励措施，调动医疗机构参与药械集中采购积极性，切实降低群众负担和减少医保基金支出。

五、全面加强医保基金监管

（十二）健全基金监管机制。市县医保、财政、公安、卫生健康、审计、市场监管、税务等部门要形成合力，建立健全与同级纪委监委协同合作机制，加强基金监管，定期召开联席会议，解决突出问题，提高医保治理法治化水平。县级以上医保部门负责本行政区域的医保基金监管，其他有关部门在各自的职责范围内负责医保基金监管相关工作。加强医保公共服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。积极引入第三方监管力量，强化社会监督。

（十三）创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据动态智能监控，充分发挥医保智能审核系统功能。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医保违规等信息。健全医保基金社会监督激励机制，落实欺诈骗保举报、投诉奖励制度。

（十四）严肃查处欺诈骗保行为。市县医保部门要加大飞行检查、交叉检查力度，根据工作需要联合相关部门开展联合检查，综合运用协议、行政、司法等手段，严厉惩处欺诈骗保的单位和个人。市县医保、卫生健康部门要建立医疗卫生机构、人员等信用管理制度，纳入信用信息共享平台，按照规定实施联合惩戒。

六、全面提升管理质量水平

（十五）加强信息数据管理。加强信息化建设，统一医保业务标准和技术标准。医保、公安、卫生健康、税务等部门要加强参保人员、征缴信息等数据交换，实现信息共享，规范数据管理和应用权限，确保数据安全。

（十六）加强医保队伍建设。构建统一的医保管理体系，业务经办逐步向基层延伸，乡镇（街道）医保服务机构配置专（兼）职工作人员，条件成熟的要向村级延伸。加强医保基金监管、财务、信息等专业队伍建设，配齐配强医药学、财务会计、计算机软件等专业技术人员。加强业务能力培训，提高业务水平。

七、加强组织保障

各县（市、区）人民政府要高度重视医保工作，将该项工作纳入保障和改善民生的重点工作任务，要将医保基金管理所需资金列入医保部门专项经费预算，确保医保公共服务正常运行和医保事业健康发展。

达州市人民政府

2020年11月20日